Базовая программа ОМС на 2019 год

Общие положения

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в соответствии со ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правительством Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в рамках которой устанавливаются:

1) перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и:

  • определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи;
  • устанавливает требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановление Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Программы ОМС в 2019 году застрахованным лицам оказываются

первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при различных заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения.

За счет средств ОМС так же осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по:

  • профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме;
  • медицинским осмотрам несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них;
  • диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;
  • применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • медицинской реабилитации в медицинских организациях;
  • аудиологическому скринингу;
  • проведению осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей;
  • проведению обязательных диагностических исследований и оказанию медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

В рамках Программы ОМС дополнительно к базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – Сверхбазовая программа ОМС) в 2019 году застрахованным лицам оказываются:

первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением медицинской помощи, оказываемой в отделениях принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, психотерапевтическая медицинская помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

В рамках сверх базовой программы ОМС застрахованным жителям Московской области оказывается медицинская помощь при хронических вирусных гепатитах в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию.

Памятка гражданам о реализации права на бесплатную медицинскую помощь
Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа государственных гарантий), которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации № 1506 от 10 декабря 2018 г. В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь
  • скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В соответствии с Программой государственных гарантий утверждено Постановление Правительства Москвы от 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи (раздел 3 территориальной программы), предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи (приложение 4 к территориальной программе). Кроме того, территориальными программами государственных гарантий определяются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи (раздел 2 территориальной программы), предоставляемой в плановом порядке, порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований. Платные медицинские услуги населению могут оказываться государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации, Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей», замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами недопустимо. Нарушениями прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи считаются:

  • Незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий.
  • Незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий.
  • Взимание денежных средств за предоставление платных медицинских услуг, не предусмотренных Программой государственных гарантий, на осуществление которых у медицинской организации не имеется специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением.
  • Незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств.
  • Приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
  • Несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий.

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации Вы вправе обращаться:

  • к руководителю учреждения здравоохранения;
  • в страховую медицинскую организацию (в страховых случаях).

Если результат рассмотрения Вас не удовлетворил, Вы можете обратиться в Департамент здравоохранения г. Москвы, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования или в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по г. Москве и Московской области. Если и здесь результаты рассмотрения Вас не удовлетворили, Вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

26.08.2016 T001 — Коды видов территориальной программы

23.01.2020 T002 — Признак «Особый случай»

29.06.2020 Т003 — Территориальный классификатор услуг

06.07.2020 T004 — 2020 — Коды льготных категорий граждан при реализации мер социальной поддержки

29.06.2020 Справочник соответствия _Т003_V010_T002_V025

T005 — Код врача
Внимание: справочник обновляется с 5 по 25 число каждого месяца. В период сдачи реестров (с 25 по 5) справочники не обновляются.

10.08.2020 Т006 — Классификатор КСГ

Письмо Минздрава России от 08.04.2020 № 13-2/И/2-4335 о кодировании статистической информации_COVID-19

02.09.2020 Т007 — Справочник кодов адресов отделений
Для поля LPU_1 (с указанием активности кода)

02.09.2020 Тестовый справочник лицензий

01.07.2020 Т013 — Справочник кодов отделений

24.01.2020 T014 — Справочник типов реестров

28.07.2020 Тарифы и коэффициенты КСГ на 3 квартал 2020 г

03.07.2020 Незастрахованные, допустимые коды услуг

01.01.2019 Т016 КСЛП Коэффициент сложности лечения пациента

Справочник Т017

07.02.2020 Соответствие видов медицинской помощи (V008-VIDPOM) условиям оказания медицинской помощи (V006-USL_OK) с указанием медицинской специальности (PRVS)

01.02.2019 V001 — Номенклатура медицинских услуг (вид медицинского вмешательства)

30.03.2018 V002 — Классификатор профилей оказанной медицинской помощи

30.03.2018 V003 — Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи

02.04.2018 V005 — Классификатор пола застрахованного

13.12.2017 V006 — Классификатор условий оказания медицинской помощи

06.05.2020 V008 — Классификатор видов медицинской помощи

28.06.2019 V009 Классификатор результатов обращения за медицинской помощью

11.01.2019 V010 — Классификатор способов оплаты медицинской помощи

11.04.2018 V011 — Государственный реестр лекарственных средств

13.12.2017 V012 — Классификатор исходов заболеваний

05.09.2018 V013 — Классификатор категорий застрахованного лица

15.12.2017 V014 — Классификатор форм оказания медицинской помощи

28.06.2019 V016 Классификатор типов диспансеризации

28.06.2019 V017 — Классификатор результатов диспансеризации

30.12.2019 V018 — Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи

05.02.2020 V019 — Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи

19.12.2017 V020 — Классификатор профилей коек

26.05.2020 V021 Классификатор медицинских специальностей

16.01.2020 V022 Классификатор моделей пациента при оказании ВМП

24.12.2019 V023 Классификатор клинико-статистические группы

28.02.2020 V024 Классификатор классификационных критериев (DopKr)

13.04.2018 V025 Классификатор целей посещения

24.12.2019 V026 Классификатор клинико-профильных групп (KPG)

26.09.2018 V027 Характер заболевания (C_ZAB)

26.09.2018 V028 Классификатор видов направления (NAPR_V)

26.09.2018 V029 Классификатор методов диагностического исследования (MET_ISSL)

N_ Классификаторы по онкологии

19.11.2018 N001 Код противопоказания или отказа

29.12.2018 N002 Классификатор стадий

29.12.2018 N003 Классификатор Tumor

29.12.2018 N004 Классификатор Nodus

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н утверждены «Правила обязательного медицинского страхования», регулирующие правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Правила определяют:
— порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом;
— единые требования к полису обязательного медицинского страхования;
— порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования и временного свидетельства застрахованному лицу;
— порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
— порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
— порядок направления территориальным фондом сведений об оплате расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве;
— порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования;
— порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;
— методику формирования тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; положение о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации;
— порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;
— требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации в информационно — коммуникационной сети и опубликованию в средствах массовой информации;
— порядок предоставления средств территориальным фондом страховой медицинской организации.
Ознакомиться с детальной информацией о правилах ОМС вы можете в первоисточнике. Скачать Правила ОМС


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *