Договор обязательного медицинского страхования

Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования выступают: страхователь, страховая медицинская организация и само медицинское учреждение.

Страхователями являются:

— при обязательном медицинском страховании для неработающих граждан — исполнительные органы власти субъекта РФ и местная администрация, а для работающих граждан — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

— при добровольном медицинском страховании — отдельные граждане или предприятия представляющие интересы граждан.

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, имеющие соответствующую лицензию и осуществляющие медицинское страхование. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения и отдельные лица, имеющие соответствующую лицензию и оказывающие медицинскую помощь.

Медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между страхователем и медицинским учреждением. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор или который заключил договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Гражданин РФ имеет право на следующее:

— выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача;

— получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— получение медицинских услуг в соответствии с условиями договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба независимо от того, предусмотрено это договором или нет;

— возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Граждане, не имеющие гражданства РФ, и иностранные граждане, проживающие на территории РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан РФ.

Договоры обязательного медицинского страхования

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами: – между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком – о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС (типовая форма этого договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н);

– между страховщиком и медицинским учреждением – на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении условий договора ограничена законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

В отличие от гражданско-правового страхования нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску, т.е. стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов. Поэтому договор ОМС вступает в силу с момента его подписания, а не с момента уплаты первого страхового взноса.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату помощи. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую организацию, указанную в договоре, за медицинской помощью по программе ОМС.

Указанный договор заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Он должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др. Типовая форма договора утверждена Минздравом России от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением за услуги, оказанные по Программе государственных гарантий, производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением.

За неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебнопрофилактическим учреждением, включенным в реестр ТФОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. В РФ действуют полисы единого образца.

В субъектах РФ, где для удостоверения личности используется универсальная электронная карта, полис является федеральным электронным приложением к ней в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

Электронное страховое приложение дает возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской помощи. ТФОМС принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. Электронный полис выдастся застрахованным лицам по их желанию.

На детей до 14 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет международные соглашения. Беженцы и трудовые мигранты получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется фонду по месту выдачи полиса для возмещения расходов.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится СМО. Качество медицинских услуг должно соответствовать медицинским стандартам диагностики и лечения по каждой форме заболевания, принятым в медицинской практике. Как уже отмечалось выше, при нарушении условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.

СМО может быть привлечена к ответственности лишь в том случае, когда причинение вреда здоровью застрахованного лица находится в непосредственной причинной связи с нарушением этой организацией законодательства или неисполнением договора ОМС (например, при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса, из-за которого он вынужден обращаться за получением платных медицинских услуг либо откладывать обращение к врачу, при отказе защищать интересы застрахованного гражданина).

Если медицинское учреждение отказывает гражданину в оказании медицинской помощи или оказывает ее не в полном объеме из-за отсутствия денежных средств, связанного с неисполнением страховщиком обязанности по оплате медицинской помощи, то к ответственности привлекается страховщик как не выполнивший обязательства, принятые на себя по договору страхования. Вместе с тем следует учитывать специфику правоотношений, складывающихся в системе ОМС. СМО получают средства на оплату медицинской помощи от территориальных фондов ОМС. Поэтому невыполнение страховщиком обязательства по оплате медицинских услуг, вызванное недостатком средств, перечисленных территориальным фондом ОМС, не является основанием для привлечения сто к ответственности.

С иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинскому учреждению, на основании норм гражданского права. Однако ГК РФ предусматривает возмещение вреда только в тех случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами.

При обосновании исковых требований следует руководствоваться Методическими рекомендациями, содержащимися в письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и.

Приведем примеры судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, получившим наибольший общественный резонанс.

  • 1. В 2005 г. жительнице Воронежа Бродильном доме перелили кровь ВИЧ-инфицированного донора. На основании решения суда истица должна получить самую крупную в российской истории сумму за причиненный здоровью вред – 3,5 млн руб. Главный врач родильного дома был уволен и дисквалифицирован в соответствии с КоАП РФ, т.е. лишен права осуществлять организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
  • 2. В начале 2007 г. двухмесячная девочка была доставлена в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом коклюш. После неудачного введения катетера у нее образовался тромбоз артерии правового предплечья, началось отмирание тканей и руку пришлось ампутировать. Врач-анестезиолог и медицинская сестра привлечены к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Сумма возмещения вреда превышает 1 млн руб.
  • 3. В конце января 2007 г. из-за врачебной ошибки умер пациент в Железнодорожной больнице Хабаровска. По решению суда родственникам должны выплатить 100 тыс. руб. компенсации морального вреда, а на содержание несовершеннолетней дочери – по 6 тыс. руб. ежемесячно до достижения ею возраста 18 лет.

Но, как правило, суды назначают значительно меньшие суммы возмещения (в среднем от 50 тыс. до 100 тыс. руб.). Это объясняется тем, что соответствующие расходы не предусмотрены в бюджете медицинских учреждений. Чтобы защита прав пациентов стала реальной, медицинское сообщество внесло предложение о необходимости страхования ответственности медицинских работников. На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». В соответствии с ним предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если проект станет законом, то данная обязанность станет реальностью с 1 января 2015 г.

Договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и СМО на срок не менее года. Страховым случаем будет признаваться смерть пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Для выплаты страхового возмещения специальная комиссия должна будет установить, что страховой случай наступил в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Согласно законопроекту медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги.

Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн руб. При этом получение пациентом страховой выплаты не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью.

  • Российская газета. 2007. 6 апр.

Ответственность субъектов правоотношений по обязательному медицинскому страхованию *

<*> Uchajkina N.YU. Responsibility of subjects of legal relations in the sphere of compulsory medical insurance.

Учайкина Н.Ю., соискатель кафедры трудового права и права социального обеспечения Академии труда и социальных отношений г. Москвы.

В статье автор исследует категорию ответственности применительно к субъектам правоотношений, возникающих по обязательному медицинскому страхованию, предлагает меры, направленные на усиление защиты интересов населения в этих отношениях.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, субъекты медицинского страхования, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, лечебно-профилактическое учреждение, органы здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи, который определяется Программой государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи. Поскольку это не возмездная помощь, в отличие от добровольного медицинского страхования, то она нуждается в проработке более существенных деталей ответственности субъектов, не получающих непосредственную плату за оказанные услуги.

В качестве субъектов медицинского страхования в ст. 2 Закона о медицинском страховании <1> названы граждане, страхователи, страховые медицинские организации (СМО) и медицинские учреждения. Не названы фонды обязательного медицинского страхования. В то же время средства для финансирования медицинской помощи страховые медицинские организации получают по соответствующему договору с территориальным фондом медицинского страхования. Поэтому фонды обязательного медицинского страхования являются одними из основных субъектов правоотношений в системе обязательного медицинского страхования. В отличие от классических видов обязательного социального страхования при ОМС, страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Кроме того, между страхователем и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) стоит СМО, роль которой в других видах социального страхования выполняют внебюджетные социальные фонды.

<1> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Феде рации» (с посл. изм. и доп.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 17. Ст. 602; СЗ РФ. 1994. N 10. Ст. 1108; 2002. N 22. Ст. 2026; 2003. N 52 (ч. 1). Ст. 5037; 2007. N 1 (ч. 1). Ст. 21; 2008. N 30 (ч. 2). Ст. 3616; 2009. N 29. Ст. 3622; N 30. Ст. 3739 (далее — Закон).

Основной обязанностью СМО является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин.

Соответственно, неисполнение указанных в Законе обязанностей должно порождать ответственность. В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования.

В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. В данной связи необходимо согласиться с высказанной ранее точкой зрения о том, что возникает в итоге неопределенность, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи. Все усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане «имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования» <2>. Из Закона о медицинском страховании действительно неясно, к кому может обратиться застрахованный гражданин.

<2> Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. N 12. С. 25.

Привлечение страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью не практикуется. Одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления ею самой иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи — все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь.

Для того чтобы привлечь СМО к ответственности, необходимо установление причинно-следственной связи вреда с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнения договора медицинского страхования. Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке — каждый за собственные противоправные действия (бездействие).

Особое внимание следует уделить страхователям. Они несут ответственность за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение сроков их уплаты, за отказ от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, согласно ст. 27 Закона о медицинском страховании. К страхователям до 1 января 2010 г. применялись финансовые санкции, предусмотренные гл. 16 Налогового кодекса и гл. 15 КоАП. В настоящее время правовое регулирование ответственности страховщиков, как юридических, так и физических лиц, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» <3>. Прошло фактически десять лет со дня введения части первой Налогового кодекса, законодателю необходимо было пересмотреть меры ответственности с учетом настоящего времени, но в новом законе прослеживается преемственность ранее существующих норм: предусматриваются те же санкции к страхователю. Положительно, что в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» <4> КоАП дополняется ст. 15.32 «Нарушение установленного законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании срока регистрации» и ст. 15.33 «Нарушение установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании порядка и сроков представления документов и (или) иных сведений в органы государственных внебюджетных фондов», в которых выделена ответственность должностных лиц непосредственно перед внебюджетном фондом.

<3> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.
<4> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3739.

По-прежнему не упоминается об ответственности такого страхователя, как органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления, которые уплачивают страховые взносы за неработающее население. Многие руководители субъектов РФ использовали бюджетные средства не по назначению, снижались суммы бюджетных ассигнований на здравоохранение, поступающие по линии ОМС, в результате чего страдала отрасль. Необходимо в законодательном порядке закрепить ответственность органов государственной власти и местного самоуправления за перечисление страховых взносов на неработающее население и за нецелевое использование выделенных бюджетом субъекта РФ средств на здравоохранение.

Особенностью ОМС работников является возложение законодателем на страхователя (работодателя) определенных организационных обязанностей: он обязан заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией. Данная обязанность страхователя дополняется его правом на свободный выбор данной организации. Имеется определенная несогласованность в тех нормах Закона от 28 июня 1991 г., которые предоставляют право на выбор страховщика как страхователю, так и застрахованному (ст. ст. 6, 9 Закона). Выбор страховой медицинской организации нельзя рассматривать как исключительное право работодателя, поскольку заключением договора ОМС страхователь реализует права работников. Следует согласиться с мнением Л.В. Герасименко в необходимости изменить редакцию ст. 9 Закона, указав, что страхователь имеет право на выбор страховой организации с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования <5>.

<5> См.: Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию // Общество и право. 2008. N 3. С. 12.

Страхователь обязан в согласованные сроки представлять списки вновь принятых работников и сдавать полисы ОМС уволенных работников в страховую медицинскую организацию. При увольнении застрахованного гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ранее полис и передать его в страховую медицинскую организацию в согласованные сроки. Денежные средства, израсходованные на оплату медицинской помощи по недействительным, но находящимся на руках у застрахованного, своевременно не изъятым полисам ОМС, впоследствии могут быть взысканы в гражданско-правовом порядке. Взыскание при этом должно быть обращено именно на работодателя, поскольку нецелевое расходование средств происходит в конечном итоге по его вине. Представляется, что на работодателя следует возложить обязанность своевременно сообщать СМО страховщику данных об уволенных работниках. Это может быть предусмотрено договором между работодателем и СМО.

Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании пациент (застрахованное лицо) имеет право на предъявление иска медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда. Однако при подаче такого иска в большинстве случаев у пациента возникают определенные сложности, вытекающие из самого существа медицинской услуги и связанные с доказыванием ненадлежащего качества данной услуги, наличия причинно-следственной связи между оказанием услуги ненадлежащего качества и последствиями, выражающимися в причинении вреда здоровью, и т.д.

Исходя из смысла п. 1 ст. 1085 ГК РФ, при причинении вреда здоровью возмещается именно имущественный вред (реальный ущерб и упущенная выгода). Согласно ст. ст. 151, 1099 ГК РФ и в соответствии с п. 10 Постановления Пленума ВС РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред признается вредом неимущественным, несмотря на то что он компенсируется в денежной или иной материальной форме. Исходя из изложенного, исковое заявление страховщика о материальной компенсации вреда, причиненного здоровью застрахованного, и (или) морального вреда может содержать в себе требования как имущественного, так и неимущественного характера.

В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от наличия вины. Для компенсации морального вреда необходимо наличие вины, при этом вина медицинского учреждения в некачественном оказании медицинских услуг презюмируется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ, п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении им трудовых (служебных, должностных) обязанностей. В этой связи требование о возмещении причиненного вреда необходимо предъявлять медицинскому учреждению, а не конкретному медицинскому работнику.

В случае если ТФОМС установит факт нецелевого расходования денежных средств, он выносит предписание об устранении нарушений нерационального использования средств по обязательному медицинскому страхованию. Согласно предписанию больнице (учреждению здравоохранения) предлагается осуществлять использование денежных средств рационально и незамедлительно провести мероприятия по восстановлению денежных средств на счет ТФОМС.

Поскольку денежные средства, поступающие к СМО от ТФОМС, носят целевой характер, то необходим механизм осуществления контроля за нецелевым использованием этих средств (Инструкция «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС», утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17 декабря 1998 г. N 100) <6>.

<6> Нормативные акты по финансам, налогам, страхованию и бухгалтерскому учету. 1999. N 3.

Подпунктом 6 п. 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 <7>, установлено, что ФФОМС осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в связи с чем проводит соответствующие проверки и ревизии. На основании таких проверок ФФОМС выдает предписание как акт реагирования, содержащий в себе предложение по уплате штрафов и совершению определенных действий в установленные сроки. При этом ФФОМС руководствуется п. 4 Указа Президента РФ от 25 июля 1996 г. N 1095 «О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации» <8>, в силу которого средства на обязательное медицинское страхование, израсходованные не по целевому назначению, а также доходы, полученные от их использования, подлежат возмещению на основании указанных актов в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

<7> СЗ РФ. 1998. N 32. Ст. 3902.
<8> СЗ РФ. 1996. N 31. Ст. 3696.

С учетом изложенного выше следует признать, что меры ответственности субъектов ОМС, зафиксированные в правовых нормах, трудно реализуемы на практике. Поскольку население всегда является неравноправным партнером в отношениях с органами власти и учреждениями, то его права должны быть не только заявлены, но и обеспечены доступным механизмом их осуществления. В частности, необходимо привлечение, помимо медицинского персонала ЛПУ, независимых специалистов для оценки оказанной медицинской помощи тому или иному гражданину в случае возникновения спора между ЛПУ и получателем медицинской услуги. Группы таких экспертов могли бы иметь страховые медицинские организации. Со стороны государства должен быть контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, который могли бы осуществлять органы здравоохранения.

Стадии динамики жилищного правоотношения по найму специализированного жилого помещения
Расследование и учет несчастных случаев на производстве *

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *