Федеральный фонд обязательного медицинского страхования кратко

Основные задачи ФОМС: финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского образования.

Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования, финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования, осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования. Финансовые средства ФОМС образуются за счет: взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах; ассигнований из федерального бюджета на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования; добровольных взносов юридических и физических лиц; доходов от использования временно свободных финансовых средств фонда; нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.

В структуру ФОМС входит центральный аппарат, 91 территориальных фондов ОМС с 832 филиалами, из которых 378 выполняли функции страховщиков, 276 страховых медицинских организаций с 90 филиалами (всего 366, включая филиалы СМО)

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ. В фонде работают более 15 тыс. человек.

Управление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется коллегиальным органом — правлением, во главе которого стоит директор.

С 1 августа 1998 года директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования стал Андрей Михайлович Таранов, до него эту должность занимал Гришин Владимир Вадимович.

УДК 347

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Аннотация. Рассмотрены основные права граждан в системе обязательного медицинского страхования. Обозначены основные положения и механизм регулирования прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, права граждан, защита прав пациентов, возмещение ущерба.

RIGHTS OF THE INSURED IN THE SYSTEM OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE

Keywords: compulsory health insurance, rights of citizens, protection of the rights and of patients, indemnification.

Основные права граждан, отражающие, по сути, принципы в сфере здравоохранения и обязательном медицинском страховании (ОМС), закреплены в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» . Согласно ст. 19 пациент имеет право:

1) на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или «законного представителя» для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Непосредственно права граждан в системе ОМС установлены статьей 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» , которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право:

1) на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Право на бесплатное оказание медицинской помощи на территории РФ осуществляется в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта РФ — в объеме, установленном территориальной программой госу-

М.А. Сычева

Maria Sycheva

© Сычева М.А., 2014

дарственных гарантий. Причем необходимо отметить, что объемы, устанавливаемые территориальной программой государственных гарантий, не могут быть меньше объемов, установленных базовой программой государственных гарантий. Такие программы принимаются на каждый календарный год;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Законодатель исключил право работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор страховых медицинских организаций и оставляет такое право только за застрахованными лицами (п. 1 ст. 16). Здесь следует сказать, что мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более осторожны и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования . Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора страхователь реализует права работников;

3) выбор медицинской страховой организации одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (пп. 1 и 5 ст. 16).

В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. Механизм выбора медицинской организации предусмотрен Приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» . Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление; фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление; информация о гражданине (ФИО, пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные паспорта, свидетельства о рождении, место жительства, место регистрации, дата регистрации, контактная информация); информация о представителе гражданина; номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина; наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином; наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, теле-

фонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. После получения уведомления, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление;

4) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис с Правилами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, реестром медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте РФ. В обязательном порядке страховая медицинская организация знакомит застрахованных лиц с правами и обязанностями в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляет контактные телефоны территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации. Данная информация может доводиться до застрахованных лиц в виде памятки;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах, персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета застрахованных лиц проводится сбор, обработка, передача и хранение таких сведений о застрахованных лицах как фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, место регистрации, данные документа, удостоверяющего личность и др. Сведения о застрахованном лице относятся к информации ограниченного доступа, так как являются персональными данными застрахованных лиц и подлежат защите в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» ;

6) возмещение ущерба в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией и медицинской организацией обязанностей по организации медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 9 п. 1 ст. 16). В соответствии с Федеральный законом от «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить вред в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с законодательством. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством в РФ.

Методические рекомендации возмещения вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования устанавливают перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту. Защиту своих интересов гражданин имеет право осуществлять как самостоятель-

но, так и через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который выполняет функции страховщика. Гражданин имеет право требовать от лица, нарушившего его право на качественное и в полном объеме получение медицинской помощи, возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда ;

7) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования обеспечивает:

— гарантированный объем, качество и условия оказания медицинской помощи;

— доступность медицинской помощи;

— внесудебное разрешение жалоб и заявлений застрахованных;

— правовую и социальную защищенность застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является одним из современных способов реализации государством возложенной на него социальной функции по обеспечению права каждого гражданина на охрану здоровья. Защита интересов застрахованных направлена на реализацию застрахованными права на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, а также на предъявление иска учреждениям, независимо от форм собственности, работающих в системе ОМС, а в случае причинения вреда здоровью, вследствие оказания медицинской и лекарственной помощи ненадлежащего качества.

Библиографический список

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. // Российская газета. — 2011. — № 263.

3. О персональных данных: Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июль 2006 г. // Парламентская газета. -2006. — № 126-127.

4. Гражданский Кодекс Российской Федерации: Федеральный закон № 51-ФЗ от 30 ноября 1994 г. // Российская газета. — 1994. — № 238-239.

5. Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: Приказ Минздравсоцразвития России № 406н от 26 апреля 2012 г. // Российская газета. — 2012. -№ 121.

6. О методических рекомендациях Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Письмо ФФОМС № 1993/36.1-и от 05 мая 1998 г. // Здравоохранение. — 1998. — № 8.

7. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию // Общество и право. — 2008. — № 3.

Бадюков Владимир Федорович — д-р физ.-мат. наук, профессор, заведующий кафедрой «Страхование» ГОУ ВПО «Хабаровская государственная академия экономики и права» (г. Хабаровск)

Максимова Наталья Николаевна — исполнительный директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (г. Хабаровск)

Обязательное медицинское страхование: законодательные и правовые проблемы

В.Ф. Бадюков Н.Н. Максимова

На сегодняшний день потенциал страховой медицины не востребован и реализуется в искаженном виде, существуют противоречия в действующем законодательстве о медицинском страховании, порождающие в этой сфере множество правовых рисков. Законотворческий процесс формируется, к сожалению, не в пользу позитивного развития системы обязательного медицинского страхования (далее -ОМС). Новый Федеральный закон об ОМС, для придания единства системе, должен содержать правовые основы ОМС, ее функции, ответственность Федерального и территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

Противоречия в действующем законодательстве о медицинском страховании, а также то, что законотворческий процесс формируется не в пользу позитивного развития системы обязательного медицинского страхования и не в направлении реализации страховых принципов, является основной причиной того, что на сегодняшний день потенциал страховой медицины не востребован и реализуется в искаженном виде. Успех системы ОМС не возможен без существенного изменения системной правовой базы.

Согласно ст. 55 Конституции Российской Федерации, в Российской Федерации (далее — РФ) не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина. Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц. В современном законодательстве в сфере здравоохранения это соблюдается не в полной мере.

Правовые пробелы федерального законодательства заполняются

территориальными законами о здравоохранении и ОМС. Несовершенство законодательной базы, прямо или косвенно регламентирующей деятельность системы ОМС и ее субъектов, порождает множество правовых рисков. Во многих случаях это происходит из-за субъективной трактовки существующей противоречивой законодательной базы субъектами системы ОМС в своих интересах.

Статья 12 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон ОМС) предусматривает федеральный (далее — ФФОМС) и территориальные (далее -ТФОМС) фонды ОМС как государственные органы, обеспечивающие финансовую стабильность системы ОМС. Но финансовая стабильность системы ОМС не может быть обеспечена без закрепления в федеральном законодательстве правового положения фондов ОМС. Такой статус фондов мог бы, например, повлиять на сдерживание поправок в Налоговый кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 146-ФЗ. Часть первая (далее — НК часть 1) о сокращении ставки единого социального налога (далее — ЕСН) для зачисления в ТФОМС с 3, 4% до 2% и увеличении процента отчислений в Федеральный фонд ОМС с 0,2% до 0,8% от фонда оплаты труда. Это привело к устойчивому сокращению поступлений финансовых средств, направляемых на реализацию территориальных программ ОМС (таблица 1), и тем самым к снижению доступности для граждан бесплатной медицинской помощи, ущемляя их конституционные права.

Действующие сегодня нормативно-правовые акты по ОМС имеют двойственный характер: с одной стороны, они не предусматривают централизованного подчинения ТФОМС Федеральному фонду ОМС, но исполняют нормативные акты ФФОМС, а с другой стороны, ТФОМС подчинены органам исполнительной власти субъектов Федерации, что во многих случаях приводит к некоторым правовым и организационным противоречиям.

Таблица 1

Утраты ЕСН в бюджете Хабаровского краевого фонда ОМС (ХКФОМС), обусловленные новым налоговым законодательством, млн. руб.

Показатели Контрольный период

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Утраты ЕСН всего, в том числе: 412 532 554 768

За счет снижения ставок налога по ЕСН с 01.01.2005 года (с учетом поступления средств из ФФОМС) — 288 177 284

В связи с применением регрессивных ставок налога 243 80 143 203

В связи с применением налогоплательщиков специальных налоговых режимов 169 164 234 281

Система ОМС (в соответствии с законодательством) обязана

контролировать качество медицинской помощи (далее — КМП) и расходование средств ОМС в УЗ путем проведения экспертиз и ревизий на предмет рационального и целевого использования средств ОМС. Официальные документы по выявленным нарушениям в установленном порядке передаются в органы управления здравоохранением для принятия соответствующих мер по снижению нарушений. Однако контроль со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций (далее -СМО) не достигает цели по следующим причинам:

1. Обеспечение гарантированного качества медицинских услуг требует от органов управления и УЗ дополнительных затрат на совершенствование медицинских технологий в соответствии с ГОСТ Р 52623-2006 «Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг» (далее — ГОСТ Р 52623 — 2006) на применение надлежащего оборудования и качественных материалов, на внедрение стандартов и лучших медицинских операций, на повышение квалификации медицинских работников и т. д. Законодательно такие финансовые средства не предусмотрены в системе ОМС в составе Территориальной программы ОМС (далее -ТПОМС), поскольку страховым случаем в ОМС (по Закону ОМС) считается только заболевание застрахованного, а не риски снижения качества медицинских технологий. Однако здесь присутствуют факторы прямого влияния на качество медицинской помощи качества используемых при этом технологий и ресурсов. Следовательно, риски, связанные с качеством участвующего в процессах медицинского персонала (врачебными ошибками, снижением квалификации персонала и его психическим состоянием и т. п.), с качеством применяемых в них методик, информации, стандартов, с качеством применяемых основных средств и материальных ресурсов, с их доставкой, хранением, обслуживанием, контролем и т. п., относятся к сфере не медицинского, а ресурсного страхования. Принятие этих тезисов может помочь принципиально разделить, с одной стороны, правовую и финансовую ответственность ОМС за оплату непосредственной медицинской помощи, и, с другой стороны, ответственность производителя медицинских услуг за риски, возникающие при обеспечении их качества. На эти цели должны направляться средства по бюджетной смете в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ, принятым Государственной думой 17 июля 1998 года (далее — БКРФ), которые управляются органами здравоохранения. Но эти затраты никак не связаны с обязательствами ТФОМС, не включены в ТПОМС и управляются вне зависимости от результатов экспертиз. В связи с этим, по нашему мнению, трудно найти мотивацию власти к дополнительным затратам, направленным на ликвидацию причин низкого КМП, при отсутствии ее ответственности за эти риски. Эту оценку подтверждают данные службы защиты прав застрахованных ХКФОМС: количество обоснованных, по мнению независимых экспертов, жалоб застрахованных на низкое качество медицинской помощи возросло с 2001 года по 2007 год более чем в 5 раз, на отказ в оказании и взимание средств за оказание медицинской помощи — почти в 3 раза.

2. Органы управления здравоохранением сегодня не управляют объемами и качеством платных услуг, оказываемых во вверенных им УЗ. Эти услуги недоступны для вневедомственной экспертизы их качества и уровня использования в них ресурсов,

оплаченных из средств ОМС. Этот бесконтрольный фактор может нести в себе: для застрахованных — риски повторных госпитализаций, хронизации заболеваний и других последствий некачественной медицинской помощи, а для ХКФОМС -дополнительные расходы на медицинскую помощь этим застрахованным.

3. При оказании медицинской помощи в рамках ТПОМС в случаях, когда необходимые и оплаченные по ОМС ресурсы (лекарственные средства или изделия медицинского назначения) по требованию медперсонала приобретаются самим пациентом без гарантии их качества, имеет место высокая вероятность возникновения негативных последствий их применения. Вневедомственный контроль в такой ситуации теряет смысл, ибо УЗ (в случаях приобретения ресурсов самим пациентом) правовой ответственности за качество медицинской помощи не несет.

Взимание денег и ресурсов с пациентов в УЗ при оказании им медицинской помощи по ОМС является фактором, с одной стороны, явного нарушения прав населения на получение в государственных и муниципальных УЗ бесплатной медицинской помощи и, с другой стороны, негласным принуждением больных к участию в содержании плохо работающих УЗ.

Таким образом, решение всех указанных выше проблем возможно при введении одноканального финансирования УЗ с применением принципов бюджетирования, ориентированного на результат и с одновременным проведением административной реформы органов управления.

Из перечисленных в статье 11 Федерального закона Российской Федерации от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее — 165-ФЗ) прав и обязанностей, которыми наделены страховщики в системе ОМС, видно, что такими же полномочиями в настоящее время наделены ТФОМС. Статьей 13 165-ФЗ установлено, что страховщики осуществляют оперативное управление средствами ОМС, следовательно социальные внебюджетные фонды (в том числе ТФОМС) являются страховщиками. Статья 9.2 165-ФЗ определяет, что «регистрация страхователя в исполнительных органах страховщика осуществляется в случаях, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования». Статья 9.1 Закона ОМС определяет, что «Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования». По этому определению ТФОМС автоматически считается участником отношений по обязательному социальному страхованию. Статьей 6 165-ФЗ также утверждается положение, что ТФОМС является субъектом обязательного социального страхования, т. е. субъектом ОМС.

Однако в ст. 2 Закона ОМС ТФОМС в качестве субъекта системы ОМС не значится. Следовательно, статус ТФОМС в данном случае законодательно не определен, а его функции по регистрации страхователей — не легитимны и ответственности за результаты регистрации страхователей ТФОМС не несет.

Статьей 11 п. 2 165-ФЗ предусмотрено, что страховщик, т. е. по Закону ОМС -СМО, обязан «обеспечивать контроль за правильным начислением, своевременной уплатой и перечислением страховых взносов страхователями». С 1 января 2001 года в соответствии со статьей 9 п. 7 НК часть 1, контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

внебюджетные фонды (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ и фонды ОМС), уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляется налоговыми органами РФ. Дополнительно, согласно статье 63 НК часть 1 органами, уполномоченными принимать решение об изменении срока уплаты налогов, являются «…по единому социальному налогу — федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов», т. е. те же налоговые органы РФ. Таким образом, налоговым органам, не являющимся субъектами ОМС, полностью делегированы полномочия по сборам страховых взносов в фонд ОМС. В соответствии со статьей 122 НК часть 1, неуплата или неполная уплата сумм налога (сбора) влечет взыскание штрафа. Законодательно установленные санкции за неуплату налога, вероятно, слабо стимулируют налогоплательщиков к исполнению своих обязанностей и, возможно поэтому, в последние годы сохраняется на высоком уровне их задолженность и недоимка по ЕСН (таблица 2). На 1 июля 2007 года в Хабаровском краевом фонде ОМС зарегистрировано свыше 66 тыс. страхователей, из них около 45 тысяч не осуществляют налоговые платежи.

Таблица 2

Задержки поступлений платежей в фонд ОМС, млн. руб.

Контрольный период 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Задолженность по ЕСН 93,8 103,7 144,9 182,1 174,2 163,9

Недоимка 76,5 59,2 105,5 88,5 60,4 40,3

В Устав Федерального фонда ОМС, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857, внесено дополнение в функции Федерального фонда по осуществлению в соответствии с законодательством РФ расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (см.: Постановление Правительства РФ от 16.12.2004 № 795). В то же время, Закон ОМС и «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденное ВС РФ от 24.02.1993 № 4543-1, данной функцией не дополнены. Территориальные фонды ОМС, в соответствии с Законом Хабаровского края от 30.05.1996 № 49 «О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования», вынуждены самостоятельно регламентировать свою деятельность по реализации федеральных полномочий, не свойственных медицинскому страхованию и связанных с распределением федеральных бюджетных финансовых средств в сфере здравоохранения. Такая же ситуация возникла при исполнении фондами ОМС функций по реализации национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в здравоохранении.

Законом ОМС предусмотрено, что осуществление медицинского страхования возлагается на СМО с любыми формами собственности, обладающими необходимым уставным фондом, имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием и организующими свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. В Гражданском кодексе РФ и Законе РФ от

27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» используется понятие «уставный капитал», а в Законе ОМС — «уставный фонд». Такая незначительная правовая коллизия вызывает сложности при проведении конкурсного отбора СМО для осуществления деятельности в системе ОМС.

Общие принципы системы обязательного социального страхования (далее — ОСС), установлены ст.ст. 6 и 13 165-ФЗ. Там же определено, что ОСС, к которому относится и ОМС, осуществляют страховщики — некоммерческие организации, создаваемые Правительством РФ в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Из содержания названных норм следует, что положения Закона ОМС в части, касающейся определения страховщиков, имеющих право осуществлять ОМС, противоречат закону 165-ФЗ, а поэтому статьи 2 («Субъекты медицинского страхования») и 14 («Страховая медицинская организация») Закона ОМС, регулирующие эти вопросы, применяться не могут.

СМО, создаваемые в установленном порядке, подчиняются регламенту, установленному законом 165-ФЗ. Вместе с тем, законодательство, регламентирующее деятельность и ответственность СМО в рамках ОМС, отсутствует. Это создало в сфере деятельности страховщиков ряд существенных недостатков по реализации страховых принципов.

Страховые медицинские организации:

— не влияют на потоки пациентов в системе ОМС и поэтому не могут ограничить обращения пациентов в плохо оснащенные медицинские учреждения;

— не несут финансовой ответственности перед застрахованными гражданами, медицинскими учреждениями за деятельность в системе ОМС;

— заинтересованы только в увеличении страхового поля, так как финансирование, в том числе и на ведение дела, зависит от количества застрахованных граждан;

— не влияют на величину налогов (так называемых страховых сборов);

— не отвечают по обязательствам государства, выраженным в Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам края бесплатной медицинской помощи;

— не обеспечивают соответствие объемов медицинской помощи с выделенными финансовыми средствами на оказание этой помощи, так как объемы финансирования планируются ТФОМС, а государственные и муниципальные задания для УЗ и тарифы на медицинскую помощь устанавливаются органом управления здравоохранения субъекта Федерации на основании соглашения с ТФОМС;

— не несут ответственности перед страхователями за финансовое обеспечение страхового случая;

— не конкурируют друг с другом за привлекаемый в систему ОМС контингент страхователей, за заключение договоров с лучшими медицинскими учреждениями, так как для обеспечения прав граждан на получение доступной медицинской помощи и ее оплаты каждая СМО должна заключать договоры со всеми УЗ, куда по праву обращаются их застрахованные;

— не участвуют в процессе формирования условий страхования и размеров страховых взносов;

— не имеют прав контроля за рациональным использованием средств ОМС в УЗ, так как эта обязанность возложена на ТФОМС;

— не определяют порядок дифференцирования стоимости медицинской помощи, оказанной УЗ застрахованным различными СМО;

— не имеют целевых показателей критериев оценки эффективности деятельности

СМО;

— не определяют порядок восстановления средств ОМС, использованных в УЗ не по целевому назначению в тех случаях, когда оплата медицинской помощи осуществляется СМО.

На фоне законодательной неопределенности статуса и правового поля страховщиков возникают организационные риски. Например, конфликт интересов СМО между реализацией социальных задач, с одной стороны, и получением максимальной прибыли, с другой стороны, остро проявляется в условиях высокой экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещение деятельности одной и той же СМО по ОМС и добровольному медицинскому страхованию в одних и тех же УЗ одновременно. Между УЗ, СМО и ТФОМС заключаются договоры, которые, по сути, не отражают нормальных товарно-денежных отношений. Они, по нашему мнению, являются инструментом трансляции (перераспределения) средств, выделенных государством на оплату медицинской помощи.

В соответствии со ст. 15 Закона ОМС, СМО имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и при этом, на основании ст. 27 Закона ОМС, в случае нарушения медицинским учреждением условий договора, вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. До настоящего времени эти права СМО реализуются в условиях недостаточной законодательно-правовой базы, регламентирующей выявление фактов оказанной УЗ некачественной медицинской помощи и правила последующего начисления сумм «частично или полностью не возмещенных затрат». Все это сегодня основывается на субъективной оценке медэкспертами СМО в условиях отсутствия законодательно установленных регламентов деятельности СМО, что практически не осуществимо для независимых негосударственных организаций.

Статья 161 БКРФ предусматривает финансирование бюджетных учреждений (каковыми являются УЗ) из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов, а ст. 24 Закона ОМС в системе ОМС предусмотрена оплата медицинской помощи по тарифам на медицинские услуги. На этой основе на уровне учреждения здравоохранения действует экономический принцип двухканального финансирования, действуют два совершенно разных экономических режима: один режим ОМС, когда платят за объем оказанной медицинской помощи, и второй — бюджетный, когда деньги идут на содержание учреждения по смете. На этой почве возникли риски диспропорций финансирования УЗ при реализации ТПОМС. Из средств ОМС обеспечивается заработная плата медперсонала УЗ, приобретение медикаментов и мягкого инвентаря, питание больных. Однако для оказания медицинской помощи необходимы, как было сказано выше, одновременно и сбалансировано разнообразные ресурсы (человеческие, информационные, технические, материальные и т. п.), оплачиваемые как из средств ОМС, так и из бюджета. Поэтому, при существовании двух режимов финансирования эффективное планирование результатов деятельности УЗ недостижимо. При оплате УЗ

за фактические услуги объемы стационарной помощи становятся неуправляемыми. Больницы получают мощные стимулы к наращиванию объема работ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— необоснованно принимаются на лечение больные, в том числе те, которые могли бы лечиться в амбулаторных условиях. Затратный механизм по режиму ОМС усиливается по сравнению со сметным финансированием. Ресурсные диспропорции обостряются. При введении одноканального финансирования УЗ с применением принципов бюджетирования, ориентированного на результат, возможно решение этих проблем.

Закон Хабаровского края от 26.10.2005 № 305 «Об осуществлении частной медицинской практики на территории Хабаровского края» предусматривает участие субъектов частной медицинской практики в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Статья 2 Закона ОМС предусматривает в качестве субъектов системы ОМС лиц, осуществляющих медицинскую деятельность как индивидуально (частнопрактикующих врачей), так и коллективно. Однако одной ст. 56 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 для определения взаимоотношений частнопрактикующего врача с другими субъектами ОМС недостаточно. Введение в систему ОМС частных медицинских учреждений требует принятия специального федерального закона, так как взаимоотношения частной системы здравоохранения с государственной и муниципальной системами здравоохранения в настоящее время не регламентированы. Устранить правовой вакуум

— дело Государственной думы РФ.

В ст. 3 Закона ОМС установлено, что объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. В данной интерпретации риском является не факт появления ущерба, связанного с заболеванием застрахованного (его вероятность и случайность), а случай возникновения затрат УЗ при обращении пациента для оказания ему медицинской помощи. Такие случаи следует рассматривать как риски материального ущерба, который наносит учреждению застрахованный, востребовав гарантированное ему Конституцией оказание бесплатной медицинской помощи. Предполагаемое событие как риск утраты здоровья не является, по определению Закона ОМС, страховым событием. Видимо, здесь законодатель предполагает, что права пациентов автоматически обеспечиваются самим фактом существования медицинских учреждений.

В «Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 — 2008 годы)», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38-р, указывается, что «…участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций. Одним из основных условий достижения конкуренции является реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации». Действительно, ст. 6 Закона ОМС закреплено право выбора гражданином «медицинской страховой организации» и «медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного

медицинского страхования». По ст. 9 этого же закона страхователь, в том числе как работодатель для работающего застрахованного или государственный орган для неработающего, имеет право на «свободный выбор страховой организации», автоматически отменяя действие ст. 6 для своего работника или неработающего гражданина. В итоге, последний оказывается в невыгодном положении потому, что, для реализации своего права, должен суметь заставить своего номинального страхователя — работодателя, либо государственный орган для неработающего, заключить договор страхования в его пользу. В соответствии со ст. 15 Закона ОМС, СМО имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования. Одновременно по ст. 6 Закона ОМС гражданин также имеет право выбора «медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования». Такая противоречивая путаница в законодательстве говорит о неладах законодателя с системным анализом ситуаций в правовом поле.

Таким образом, гражданин из-за «перекосов» в законодательстве, как получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС лишен возможности влиять на экономическое положение СМО и УЗ посредством прямого выбора из ряда других.

Распоряжением Правительства РФ от 19.01.2006 № 38-р «О программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 — 2008 годы)» отмечены серьезные проблемы в системе здравоохранения: ограниченность государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и несбалансированность их с финансовыми ресурсами; снижение доступности медицинской помощи для населения; необходимость в уточнении системы государственных гарантий; отсутствие существенного влияния сложившейся системы ОМС на эффективность использования ресурсов здравоохранения; обострение проблемы неравенства регионов, связанной с различным уровнем финансирования; отсутствие действенных рычагов привлечения средств граждан и организаций в систему ОМС.

Таким образом, новая законодательная база системы ОМС, по нашему мнению, должна четко регламентировать права, обязанности и ответственность ее субъектов -страхователей, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, учреждений здравоохранения и застрахованных, правила взаимодействия между ними, а также обеспечивать сбалансированность государственных обязательств по программам ОМС с размерами страховых платежей и иных поступлений в ТФОМС, конкуренцию страховщиков как фактор эффективного взаимодействия с УЗ в интересах застрахованных, непротиворечивость прав выбора страховщиков организованным страхователем (работодателем) и отдельными представителями населения, обязанность страховщиков разделять финансовые риски с ТФОМС в отношении оплаты медицинской помощи.

Литература и источники:

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ (Принят Государственной думой 17 июля 1998 года).

2. ГОСТ Р 52623-2006 Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг.

3. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

4. Закон Хабаровского края от 30.05.1996 № 49 «О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования».

5. Закон Хабаровского края от 26.10.2005 № 305 «Об осуществлении частной медицинской практики на территории Хабаровского края».

6. Налоговый кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 146-ФЗ. Часть первая.

7. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

8. Распоряжение Правительства РФ от 19.01.2006 № 38-р «О программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 — 2008 гг.)».

9. Федеральный закон Российской Федерации от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Библиографическое описание:



Статья посвящена изучению системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. В данной статье рассматривается сущность обязательного медицинского страхования, его правовое регулирование, финансирование и проблемы функционирования.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, медицинское страхование, медицинская помощь, страхование.

Одним из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья . Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения и, по возможности, полную компенсацию расходов страхователей . В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение .

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами, поэтому нормативно-правовая база, регулирующая соответствующие общественные отношения, не столько широка . Фундаментом государственного регулирования охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации. Конкретно, статья 41 Конституции закрепляет право каждого гражданина на медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ (ред. от 29.12.2014) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и Закон РФ от 27.11.1992 № 4015–1 (ред. от 28.11.2015, с изм. от 30.12.2015) «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в свою очередь закрепляют основные принципы и механизм медицинского страхования в России. В 2015 году наблюдалось сокращение количества действующих страховых компаний. Так, в 2014 году на рынке действовало 414 компаний, а к концу 2015 года их осталось около 390 .

Сегодня в Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное . Большинство россиян имеют представление о том, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС). В российской правовой науке под обязательным медицинским страхованием понимают гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, а также мер по охране здоровья матерей с детьми и т. п. . Услуги по программе обязательного медицинского страхования предоставляются на основе полиса. В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. В базовую программу ОМС, согласно пункту 6 статье 35 данного Федерального закона, включены первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь. То есть в рамках обязательного медицинского страхования можно получить минимальные гарантии предоставления медицинской помощи. Если же гражданин желает лично участвовать в формировании необходимой ему страховой программы, определять виды и объем медицинских услуг, он может стать участником добровольного медицинского страхования . Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона РФ от 27.11.1992 № 4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Формирование средств ОМС, согласно статье 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», происходит в основном за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ. За счет средств обязательного медицинского страхования, формируемых страховыми взносами, оплачивается предоставление первичной медико-санитарной, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами, в случаях, предусмотренных законодательством . За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, и медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, и дополнительная медицинская помощь. Так же организуются дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) .

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения . Но, несмотря на это, в настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС. Это мнение подтверждает мнение экспертов, считающих что на протяжении 2015 года на страховом рынке России наблюдались негативные тенденции. В условиях неблагоприятной экономической обстановки рост рынка отставал от темпов инфляции, а по добровольным видам страхования наблюдалась даже отрицательная динамика. По всем видам страхования в 2015 году было собрано 768,6 миллиарда рублей страховых премий, то есть эта цифра увеличилась на всего 3,6 % по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года, а выплаты составили 364,2 миллиарда рублей, увеличившись на 9,3 %. В рамках добровольного страхования наблюдалось сокращение собранных страховыми компаниями премий на 3,6 % до 587,3 миллиарда рублей, при этом выплаты выросли на 3,3 % и составили 264,3 миллиарда рублей . Данный факт можно подтвердить и частным примером. Так, в Республике Мордовия основным поставщиком страховых услуг является Мордовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». По итогам 2014 года объем поступивших средств в распоряжение компании по ОМС составил 130,6 млрд рублей. При этом страховые выплаты составили 123,1 млрд рублей. Для сравнения, в 2013 году было собрано 52,24 млрд рублей, а выплаты произведены на сумму 67,82 млрд рублей. Анализ приведенных данных показывает, что объем страховых выплат увеличился почти вдвое, а сумма полученных компанией страховых премий увеличилась только на 60 %. Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования финансовой системы здравоохранения .

Вопрос реформирования системы обязательного медицинского страхования изучался специалистами на протяжении долгого времени. В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо неукоснительное исполнение законодательства о медицинском страховании граждан органами исполнительной власти субъектов РФ. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40 %, а в некоторых территориях 10–20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС. Так же необходимо разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании .

Таким образом, здоровье каждого человека и общества в целом зависит от качества медицинских услуг, которое в немалой степени определяется условиями финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование затрагивает самую чувствительную сферу социальных интересов общества — здоровье нации. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Литература:

Основные термины (генерируются автоматически): обязательное медицинское страхование, Российская Федерация, медицинская помощь, медицинское страхование, Россия, млрд рублей, базовая программа, высокотехнологичная медицинская помощь, добровольное медицинское страхование, Страховая компания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *