К санитарно гигиеническим мероприятиям профилактики исмп относится

Санитарно – гигиенические требования к эксплуатации медицинских организаций в рамках профилактики инфекции, связанных с оказанием медицинской помощи

Одним из наиболее актуальных разделов эпидемиологического надзора является надзор за ИСМП.

В организационном плане Управлением Роспотребнадзора по РСО-Алания проводятся совещания, семинары с медицинскими работниками медицинских организаций. Одно из подобных мероприятий проведено для председателей комиссий и госпитальных эпидемиологов крупных медицинских организаций республики.

На совещании отмечено, что ежегодно в России регистрируется 26-30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), из них 15% — это гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных, около 16% ГСИ — у оперированных больных. Фактически же их распространение значительно выше. Срок пребывания больных с ИСМП в медицинских учреждениях увеличивается до 10 дней, экономический ущерб — до 10-15 млрд рублей в год. В Европе ежегодный экономический ущерб от ИСМП составляет примерно 7 млрд евро, а в США — 6,5 млрд долларов.

Впервые в нашей стране на государственном уровне основные направления профилактики внутрибольничных инфекций были сформулированы в 1999 г. в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», разработанном академиком РАМН В. И. Покровским.

Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, была утверждена Главным государственным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко 6 ноября 2011г.

В рамках новой национальной концепции была изменена терминология: вместо «внутрибольничные инфекции» эта группа инфекций получила другое название — ИСМП, соответствует терминологии ВОЗ и гармонизации отечественных нормативных документов с международными требованиями.

Основные нормативные документы, используемые в практике санитарно-эпидемиологического надзора : 1) Закон РФ № 52-ФЗ от 30.03.1999 » О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; 2) СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; 3) Национальная концепция профилактики ИСМП, утвержденная ФС по надзору в сфере защиты потребителей и благополучия человека 06.11.2011. На уровне республики утвержден межведомственный документ «План мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в РСО-Алания на 2018-2022 годы».

Основные задачи комиссии по профилактике ИСМП: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа; разработка программ и планов эпидемиологического надзора в медицинской организации; координация мероприятий с руководством медицинской организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор

В целях предупреждения возникновения и распространения ИСМП в медицинских организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, подлежат последовательно: дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Использование в работе материалов и изделий медицинского назначения однократного применения промышленной стерилизации, значительно снижает риск возникновения ИСМП.

Профилактическое назначение антибиотиков (антибиотикопрофилактика) является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после хирургических вмешательств. Персонал медицинских организаций должен строго выполнять все требования, относящиеся к гигиене и мытью рук, выполнять инвазивные процедуры в медицинских перчатках. Внедрение новых эффективных кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинских работников и кожного покрова пациентов, обеспечивает эффективную профилактику возникновения осложнений при проведении различных медицинских манипуляций.

Соблюдение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима, позволит в значительной степени снизить риск заболевания ИСМП.

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 января 2013 года № 19
Об утверждении Правил проведения инфекционного контроля в медицинских организациях

В соответствии с подпунктом 5) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», на основании пункта 213 Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний», утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 12 января 2012 года № 33, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила проведения инфекционного контроля в медицинских организациях.

2. Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бекшин Ж.М.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан в установленном законодательством порядке.

3. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Данаева Ж.Ж.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр

С. Каирбекова

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Утверждены

приказом Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 15 января 2013 года № 19

Правила
проведения инфекционного контроля в медицинских организациях

1. Общие положения

1. Настоящие Правила проведения инфекционного контроля в медицинских организациях (далее — Правила) определяют порядок организации и проведения инфекционного контроля в медицинских организациях Республики Казахстан.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

2. В настоящих Правилах использованы следующие термины:

1) антисептика — совокупность способов уничтожения или подавления жизнедеятельности потенциально опасных микроорганизмов на коже, слизистых оболочках, ранах и полостях в целях обеспечения лечения и предупреждения развития инфекционного процесса;

2) антисептики — химические, биологические средства, предназначенные для проведения антисептики;

3) антибиотики — лекарственные препараты природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост микроорганизмов;

4) внутрибольничная инфекция (далее — ВБИ) — это любое инфекционное заболевание бактериального, вирусного, паразитарного или грибкового происхождения, связанная с получением медицинских услуг пациентом в организациях здравоохранения или инфекционное заболевание сотрудника медицинской организации вследствие его работы в данном учреждении;

5) дезинфекция — комплекс мер по уничтожению возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний;

6) дезинфицирующие средства — химические, биологические средства, предназначенные для проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации;

7) источник инфекции — естественная среда обитания микроорганизмов, где обеспечивается их накопление, рост, размножение и выделение в окружающую среду;

8) инфекционный контроль — система организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций;

9) инкубационный период — отрезок времени с момента попадания возбудителя в организм до проявления симптомов болезни;

10) специалист инфекционного контроля — врач-эпидемиолог и/или специально обученная медицинская сестра, которые организуют комплекс мероприятий по профилактике ВБИ, контролируют их выполнение, обеспечивают мониторинг ВБИ и обучение персонала по вопросам инфекционного контроля в медицинской организации;

11) стандарты инфекционного контроля — порядок организации и проведения системы инфекционного контроля;

12) занос инфекции в медицинскую организацию — инфекционные заболевания, приобретенные до поступления в стационар и проявившиеся или выявленные в стационаре;

13) алгоритм проведения медицинских манипуляций — технология проведения лечебно-диагностических манипуляций и профилактических мероприятий в целях уменьшения риска развития внутрибольничной инфекции;

14) факторы риска — это условия окружающей среды или самого организма, которые могут способствовать возникновению ВБИ и элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекции;

15) штамм — чистая культура микроорганизма;

16) экзогенная инфекция — инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами извне;

17) эндогенная инфекция — инфекция, развивающаяся в результате активации возбудителей самого организма;

18) эндометрит — заболевание, которое вызывается воспалительным процессом во внутреннем поверхностном слое слизистой оболочки тела матки (эндометрия);

19) эпидемиологическое наблюдение — систематический сбор, сопоставление и анализ данных о случаях инфекций и обеспечение информацией ответственных лиц для принятия мер по улучшению качества медицинской помощи и профилактики инфекционных заболеваний;

20) эпидемиологически значимые медицинские манипуляции — медицинские манипуляции, при проведении которых в случае нарушения алгоритмов их проведения может привести к возникновению ВБИ.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

2. Организация и проведение инфекционного контроля в медицинских организациях

3. Координация деятельности по инфекционному контролю обеспечивается первым руководителем медицинской организации.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

4. Для эффективной организации системы инфекционного контроля в каждой медицинской организации создается комиссия инфекционного контроля (далее — комиссия), действующая согласно Типовому положению о комиссии инфекционного контроля медицинских организаций в соответствии с приложением 1 к настоящим правилам.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

5. В состав комиссии входят председатель-руководитель медицинской организации или его заместитель, постоянные члены из сотрудников данной медицинской организации: (госпитальный эпидемиолог, медицинская сестра инфекционного контроля, врач-хирург, врач-инфекционист, врач-терапевт, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-бактериолог, заведующий аптекой, главная медицинская сестра). В зависимости от профиля медицинской организации по решению его руководителя привлекаются другие профильные специалисты: врач-паталогоанатом (в случае регистрации летального исхода от ВБИ, специалист инженерного профиля (при обсуждении вопросов эксплуатации зданий), сооружений, медицинской аппаратуры), экономист (для расчета экономического ущерба от случаев ВБИ), другие специалисты.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

6. В каждой медицинской организации разрабатывается Программа работы по организации и проведению инфекционного контроля (далее — Программа) с учетом профиля, специфических особенностей лечебно-профилактического процесса, финансовых и материальных ресурсов.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

7. Программа включает следующие разделы:

1) организация полного и своевременного учета и регистрации ВБИ;

2) детальный анализ заболеваемости ВБИ и госпитальными инфекциями и установление причин их возникновения, выявление факторов риска, расследование вспышек ВБИ и принятие соответствующих мер по ликвидации;

3) разработка алгоритмов (технологии) эпидемиологически безопасного выполнения лечебных и диагностических процедур, санитарно-противоэпидемического режима (обработка операционного и родильного блока, проведение заключительной дезинфекции, генеральной уборки, обработка эндоскопического оборудования, изделий медицинского назначения) на основании оперативного эпидемиологического анализа, слежения за формированием госпитальных штаммов, прогноза эпидемиологической ситуации;

4) организация и осуществление микробиологического мониторинга;

5) разработка программы антибиотикопрофилактики и тактики антибиотикотерапии;

6) обучение медицинского персонала по вопросам инфекционного контроля;

7) организация мероприятий по предупреждению случаев профессиональной заболеваемости.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

8. В целях своевременного выявления, регистрации случаев ВБИ, проводится активное выявление случаев ВБИ лечащими врачами. Специалист инфекционного контроля участвует в клинических обходах не менее двух раз в неделю в структурных подразделениях организации здравоохранения с высоким риском развития нозокомиальной инфекции, анализирует результаты лабораторного обследования, данные температурных листов, назначение (смену, усиление) антибактериальной терапии в историях болезни, отчеты патологоанатомического отделения.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

9. Случай ВБИ определяется комиссионно, на основании данных эпидемиологической диагностики, влияния факторов риска, присутствующих у больного (эндогенные факторы) и связанных с проведением медицинского вмешательства (экзогенные факторы), с учетом критериев определения внутрибольничных инфекций.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

10. Инфекционные заболевания, выявленные в период пребывания в медицинской организации или в течение инкубационного периода после выписки из нее, подлежат учету как ВБИ по данной медицинской организации.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

11. Кожные инфекции новорожденных подлежат учету как ВБИ по данной медицинской организации, если проявились в течение 7 суток после выписки, эндометрит — в течение 14 суток после выписки.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

12. Осложнения хирургических вмешательств, выявленные в период пребывания в медицинской организации или в течение 30 суток после выписки, при наличии имплантанта — в течение 1 года после проведения операции.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

13. При подаче сведений о регистрации случая ВБИ указывается дата поступления в медицинскую организацию, дата появления признаков ВБИ, локализация, медицинские манипуляции, полученные ранее (отделение, виды лечебно-диагностических процедур). Каждый выявленный случай внутрибольничной заболеваемости вносится в журнал учета инфекционных заболеваний установленной формы.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

14. Экстренное извещение направляется в государственные органы санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года № 706 «О некоторых вопросах регистрации инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений», зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 5908.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

15. О случаях заноса инфекции информация направляется в медицинскую организацию, в которой произошло инфицирование и территориальный орган санитарно-эпидемиологического надзора.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

16. При установлении случая ВБИ проводится эпидемиологическое расследование, в ходе которого принимаются меры по выявлению источника инфекции, факторов и путей ее передачи, предупреждению регистрации новых случаев ВБИ.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

17. При регистрации до 3 случаев ВБИ, зарегистрированных в одной медицинской организации в течение одного инкубационного периода (за исключением летальных случаев) эпидемиологическое расследование проводится госпитальным эпидемиологом медицинской организации. При регистрации летального случая, а также 4 и более случаев ВБИ, зарегистрированных в одной медицинской организации в течение одного инкубационного периода эпидемиологическое расследование проводится специалистами территориального органа санитарно-эпидемиологического надзора.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

18. Микробиологический мониторинг за ВБИ проводится на базе собственной лаборатории или на договорной основе с лабораторией, имеющей разрешение на работу с микроорганизмами III — IV групп патогенности.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

19. Медицинская организация обеспечивает проведение следующих микробиологических исследований:

выделение и идентификация возбудителей ВБИ и госпитальных инфекций от пациентов и персонала;

определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфицирующим средствам, применяемым в данной медицинской организации, при необходимости с последующей их сменой. При определении антибиотикочувствительности используются антибиотики и диски для определения чувствительности одного и того же производителя.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

20. Плановый самоконтроль методом смывов с эпидемиологически значимых объектов внешней среды в отделениях хирургического профиля, организациях охраны материнства и детства осуществляется 1 раз в месяц, в отделениях соматического профиля — 1 раз в 3 месяца. Контроль стерильности инструментария, перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов, кожи операционного поля в отделениях хирургического профиля, организациях охраны материнства и детства проводится 1 раз в неделю.

По эпидемиологическим показаниям перечень и объем исследований определяется в соответствии с конкретной эпидемиологической обстановкой.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

21. При регистрации ВБИ в целях выявления источника инфекции проводится лабораторное обследование на наличие возбудителей инфекционных заболеваний персонала медицинской организации и пациентов, находившихся в контакте с больным ВБИ.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

22. Медицинский персонал, у которого установлено носительство возбудителей инфекционных заболеваний, направляется на обследование к инфекционисту для установления диагноза и лечения.

На период обследования и лечения носители переводятся на работу, где они не могут представлять эпидемиологической опасности.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

23. Организация и проведение сбора, обеззараживания, временного хранения, транспортировки и утилизации медицинских отходов проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами, утвержденными постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения».

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

24. В организациях здравоохранения оказывающих услуги гирудотерапии пиявки используются однократно, после чего уничтожаются.

  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

25. После применения пиявки помещаются в лотки с солью, по окончании срыгивания крови сбрасываются в полиэтиленовый пакет и засыпаются дезинфицирующим средством. Образовавшиеся сгустки крови засыпаются дезинфицирующими средствами с экспозицией не менее 60 минут и сливаются в канализацию.

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Приложение 1

к Правилам проведения инфекционного контроля

в медицинских организациях Республики Казахстан

Типовое положение
о комиссии инфекционного контроля медицинских организаций

1. Деятельность комиссии по инфекционному контролю проводится в соответствии c Программой, разработанной и утвержденной руководителем медицинской организации.

2. Приказом руководителя медицинской организации утверждаются ответственные лица во всех подразделениях стационара за обеспечение инфекционного контроля.

3. Комиссия координирует взаимодействие специалистов, вовлеченных в работу по обеспечению инфекционного контроля в медицинской организации.

4. Мероприятия по инфекционному контролю разрабатываются на основании результатов эпидемиологического анализа заболеваемости и постоянно корректируются в соответствии с текущей ситуацией.

5. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц с заслушиванием итогов работы.

6. Решения комиссии обязательны для исполнения всеми сотрудниками медицинской организации.

7. Регулярно проводится оценка эпидемиологической значимости медицинских манипуляций, эффективности изоляционно-ограничительных мероприятий, методов стерилизации и дезинфекции.

8. Председатель комиссии (заместитель главного врача по лечебной работе) выполняет следующие задачи:

1) определяет приоритетные задачи инфекционного контроля;

2) осуществляет руководство и координацию деятельности комиссии;

3) обеспечивает своевременное проведение заседаний комиссии;

4) определяет ответственных за проведение отдельных мероприятий инфекционного контроля, в соответствии с планом инфекционного контроля;

5) докладывает на конференциях о выполнении плана и решениях, принятых на заседаниях, о проблемных вопросах, требующих вмешательства руководства;

6) организовывает проведение научно-практических конференций;

7) проводит внедрение передового международного опыта по инфекционному контролю;

8) проводит анализ деятельности комиссии и эффективность проводимых мероприятий.

9. Заместитель председателя комиссии (госпитальный эпидемиолог) проводит:

1) подготовку материалов на заседание, планирование;

2) подготовку медицинских кадров по инфекционному контролю;

3) разработку целевых программ, рекомендаций.

10. Секретарь комиссии (эпидемиолог) обеспечивает:

1) ведение делопроизводства;

2) создание и пополнение банка данных;

3) участие в подготовке материала.

11. Клинические специалисты (хирург, педиатр, акушер-гинеколог и другие клиницисты) проводят:

1) оценку качества медицинской помощи;

2) разработку рекомендации по оценке послеоперационных осложнений и их профилактики;

3) разработку программ обучения и подготовку медперсонала соответствующего профиля;

4) разработку программ обучения медперсонала по вопросам инфекционного контроля;

5) разработку принципов организации инфекционного контроля в отделении: определяет перечень инфекций, подлежащих учету и регистрации в отделении, организует сбор и информацию согласно программы эпидемиологического наблюдения, обеспечивает адекватный противоэпидемический режим, анализ заболеваемости.

12. Экономист проводит расчет экономического ущерба при ВБИ и анализ экономической эффективности проводимых программ инфекционного контроля.

13. Микробиолог проводит:

1) своевременное информирование заинтересованных лиц о результатах проводимых лабораторных исследований;

2) разработку алгоритмов отбора проб от больного и объектов внешней среды, определение объема исследований;

3) обучение специалистов по отбору, хранению и доставке проб для микробиологических исследований, правильности интерпретации полученных результатов микробиологических исследований;

4) планирование перспективного развития материально-технического оснащения микробиологических лабораторий, разработку рекомендаций по объему микробиологических исследований;

5) обеспечение базы данных: хранение данных и выделенных культур, контроль качества микробиологических исследований.

14. Главная медицинская сестра проводит:

1) обучение медицинского персонала среднего звена правилам проведения медицинских манипуляций согласно составленной и утвержденной программы обучения, проводит контроль знаний (на рабочем месте или тестирование);

2) эпидемиологическое наблюдение под руководством эпидемиолога;

3) оценку потребности в расходных материалах;

4) проверку соблюдения санитарно-гигиенического и дезинфекционно-стерилизационного режима, организацию соблюдения правил асептики и антисептики медицинским персоналом.

15. Заведующий аптекой осуществляет:

1) оценку потребности в антимикробных препаратах и их утилизацию;

2) контроль качества и стерильности лекарственных средств;

3) оценку потребности отделений в стерильных лекарственных формах и бесперебойное обеспечение ими.


Еще фото
Автор (ы): P.С. Овчинников, к.б.н. / R. Ovchinnikov, Phd, Senior researcher
Организация(и): Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи («ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи»), Москва / Federal Research Centre for Epidemiology and Microbiology n.a. N.F. Gamaleya, Moscow
Журнал: №3 — 2015

УДК 619:616-022

Ключевые слова: инфекционные болезни животных, возбудители, резистентность к антибиотикам, госпитальные инфекции, лабораторная диагностика, энзибиотики, эпидемиологическое благополучие

Аннотоция

Вторая часть обзора посвящена проблемам антибиотикорезистентности, госпитальным инфекциям, лабораторной диагностике бактериальных и грибковых инфекций, а также новым перспективным средствам терапии. Освещены различные типы лекарственной резистентности микроорганизмов, в т.ч. мультирезистентность. Появление агрессивных, высококонтагиозных и резистентных штаммов привело к распространению в ветеринарии внутрибольничных инфекций. На этом фоне требуют пересмотра традиционные подходы к диагностике и терапии инфекционных заболеваний. Особую значимость приобретает лабораторная диагностика и корректное определение антибиотикочувствительности. Перспективным средством борьбы с инфекциями могут стать энзибиотики – новый тип противомикробных препаратов. Инфекционные болезни животных необходимо рассматривать в контексте эпидемиологического благополучия человека.

В настоящее время практикующие врачи все чаще сталкиваются с инфекционными заболеваниями, с трудом поддающимися традиционным средствам и схемам терапии. Это связано с распространением в этиологической структуре штаммов возбудителей, устойчивых к действию противобактериальных лекарственных средств.

Резистентность к антибиотикам обусловлена не только образованием биопленок (см. первую часть статьи), но и другими механизмами, имеющими генетическую природу. Одним из важнейших механизмов является образование микробных ферментов, способных непосредственно разрушать антибиотики. Наибольшую клиническую значимость сегодня представляют следующие типы лекарственной резистентности:

• у грамм-отрицательных бактерий – бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и карбапенемазы (KP);

• у стафилококков – метициллин-резистентность (MRS), которая является индикатором устойчивости ко всем бета-лактамным антибиотикам. Также начинают распространяться ванкомицин-резистентные штаммы стафилококков (VRS);

• у энтерококков также наблюдается резистентность к гликопептидному антибиотику ванкомицину (VRE).

Патогенные грибы также проявляют резистентность к противогрибковым препаратам. На Рис. 1 представлен штамм дрожжевого гриба Candida krusei, резистентный к флуконазолу и итраконазолу – наиболее распространенным в практике противогрибковым препаратам.

Кроме того, в последние годы растет число мультирезистентных штаммов микроорганизмов, которые проявляют резистентность одновременно к нескольким антибиотикам разных классов (H. Nikaido, 2009). Такой высокий уровень устойчивости может образовываться двумя путями. В первом случае в бактериальной клетке аккумулируется множество генов, каждый из которых кодирует резистентность к какому-либо одному антибиотику. Во втором случае мультирезистентность обусловлена повышенной экспрессией генов, кодирующих механизм эффлюкса (активного выброса из клетки чужеродных веществ, в т.ч. антибиотиков). Один из мультирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa представлен на Рис. 2 – он проявил устойчивость к антибиотикам следующих групп: пенициллины (в т. ч. «защищенные»), цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны, аминогликозиды, тетрациклины, котримоксазол.

В настоящее время мультирезистентные возбудители приобрели настолько серьезное значение, что им присвоен статус «глобальной эмерджентной болезни» (global emergent disease). Животные могут являться источниками мультирезистентных штаммов, опасных для человека, что представляет серьезную проблему для общественно­го здравоохранения (I. Roca et al., 2015).

Возникновению антибиотикорезистентности способствует неграмотное и зачастую неоправданное терапевтическое использование антибиотиков, профилактическое использование антибиотиков, а также использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста (у продуктивных животных). Известно, что при неоправданном применении антибиотиков широкого спектра действия нарушается баланс в нормальной микробиоте животного – чувствительные микроорганизмы уничтожаются, а более устойчивые выживают и размножаются. В результате этого развивается резистентность не только у бактерий-возбудителей, но и у бактерий, составляющих эндогенную комменсальную микробиоту организма животных. Такие бактерии-комменсалы способны самостоятельно вызывать оппортунистические инфекции, а кроме того являются своеобразным резервуаром генов резистентности для болезнетворных бактерий (A. van den Bogaard et al., 1999).

Резистентные штаммы бактерий (таких как Escherichia coli, Salmonella spp., Campylobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и др.) могут передаваться от животных к человеку как при непосредственном контакте, так и через пищевую цепочку. Более того, бактерии от животных могут передавать свои гены резистентности возбудителям болезней человека. Так, после внедрения в практику ветеринарного антибиотика апрамицина гены резистентности к нему были обнаружены не только у бактерий от животных, но также и у бактерий-представителей комменсальной микрофлоры человека, у зооантропонозных возбудителей (Salmonella spp.), а также у строго антропофильных патогенов, таких как Shigella spp. (A. van den Bogaard et al., 2000).

Изложенные выше особенности современных возбудителей во многом привели к распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ), которые уже в течение многих лет являются острейшей проблемой гуманной медицины. Однако в последние годы наблюдается тревожная тенденция распространения ВБИ и в ветеринарной практике, что косвенно связанно с прогрессом ветеринарной медицины – массовым появлением стационаров, отделений реанимации и интенсивной терапии, проведением высокотехнологичных операций, внедрением современных инвазивных методов диагностики и терапии. Как и в гуманной медицине, возбудители внутрибольничных инфекций животных характеризуются широким спектром устойчивости к антибиотикам (Johnson J., 2002).

ВБИ (известные также как госпитальные, нозокомиальные инфекции) связаны с пребыванием животного в лечебном ветеринарном учреждении. Это может быть как длительное пребывание в стационаре, так и кратковременный визит. Соответственно, заражение животного происходит теми штаммами возбудителей, которые циркулируют в данной ветеринарной клинике. Источником заражения могут служить все объекты больничной среды, оборудование, инструменты, медикаменты, а также другие животные-пациенты. Однако наиболее значимым фактором заражения является ветеринарный персонал.

Инфекции могут быть локализованы в любом месте, но наиболее часто встречаются ВБИ мочевыделительной системы, кровеносной системы, пневмонии, бактериальные диареи, хирургические инфекции.

Штаммы микроорганизмов, циркулирующие во внутрибольничной среде («госпитальные штаммы»), имеют ряд отличительных черт. Прежде всего, это очень вирулентные штаммы, обладающие широким набором факторов агрессивности. Кроме того, они высоко контагиозны и, что особенно важно, высокоустойчивы к действию ан­тибиотиков и дезинфектантов. Нередки случаи, когда резервуарами госпитальных штаммов являются даже дезинфицирующие растворы, применяющиеся в ветучреждении. Именно во внутрибольничной среде происходит селекция и накопление агрессивных мультирезистентных штаммов возбудителей, вызывающих трудно излечимы е инфекционные заболевания. Известно, что в гуманной медицине на госпитальные штаммы приходится самый высокий уровень заболеваемости, рецидивов и смертности (M. Mohammed et al., 2014).

Внутрибольничные инфекции гораздо более устойчивы к антибиотикотерапии, т. к. вызываются мультирезистентными штаммами.

Терапия таких инфекций обходится существенно дороже, т.к. требует применения новейших дорогостоящих препаратов. Для ветеринарной медицины это играет особо важную роль, т.к. нередко владельцы животных ограничены в средствах и не могут оплатить длительное пребывание животного в стационаре и лечение дорогостоящими антибиотиками, в результате чего животных подвергают эвтаназии (A. Steele, 2009).

Наиболее часто возбудителями ВБИ являются такие микроорганизмы, как Enterococcus spp., E. coli, Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. Из них Enterococcus spp., E. coli и Staphylococcus spp. способны легко приобретать детерминанты резистентности: резистентность к ванкомицину у энтерокок­ков, мультирезистентность у E. coli, метициллин-резистентность у стафилококков. В течение многих лет эти микроорганизмы являются проблемой для гуманной медицины, а в настоящее время приобретают всё большее значение и в ветеринарии.

В гуманной медицине к настоящему времени накоплен большой опыт по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями, и ветеринарным специалистам необходимо взять этот опыт на вооружение. Тем более, что в большинстве случаев для профилактики ВБИ достаточно таких элементарных мер, как мытье рук между пациентами, дезинфекционная обработка инструментов, инвентаря и рабочих помещений. Как уже упоминалось, владельцы нередко прибегают к эвтаназии животных в случае заражения трудноизлечимой ВБИ. Т.к. в большинстве случаев эти инфекции можно было предупредить, ответственность за них ложится на плечи ветеринарного персонала, который должен знать и строго соблюдать профилактические меры.

Сложившаяся ситуация требует пересмотреть традиционные подходы к диагностике и терапии инфекционных заболеваний. Адекватная достоверная диагностика невозможна без проведения компетентного микробиологического исследования (Рис. 3). Оно позволяет судить обо всём микробном пейзаже в очаге поражения, выделить и идентифицировать всех членов микробной ассоциации, оценить численность популяции микроорганизмов. Количественная оценка позволяет с известной точностью отличить инфекцию от колонизации и контаминации.

Первостепенное значение приобретает точность выбора противомикробного средства (антибиотика), его эффективность против конкретного возбудителя. Имея дело с резистентными госпитальными штаммами, нельзя полностью полагаться на эмпирический подход в терапии.

При этом определение чувствительности возбудителя традиционным диско-диффузионным методом может оказаться недостаточным. Для препаратов с до-зозависимым эффектом возникает необходимость количественного определения МПК (минимальной подавляющей концентрации) (Рис. 4, 5). Это поможет определить эффективную дозу для конкретного возбудителя с учетом локализации инфекции. Для полирезистентных госпитальных штаммов это может быть единственным способом оп­ределения эффективной терапии. Также лаборатория должна быть способна к выявлению специфических типов лекарственной резистентности, которые не всегда обнаруживаются рутинными методами.

Терапия инфекций, вызываемых высокоустойчивыми штаммами микроорганизмов, является важнейшей проблемой современной медицины, как гуманной, так и ве­теринарной. В ответ на появление таких инфекций, фармакологами были предложены новые модификации антибиотиков, чья формула обеспечивает устойчивость к действию литических микробных ферментов. Например, действие микробных бета-лактамаз способна блокировать клавулановая кислота, которую вводят в состав некоторых бета-лактамных антибиотиков. Такие антибиотики получили название «защищенных», например, амоксициллина клавуланат. Они эффективны против тех штаммов, которые устойчивы к действию обычных, незащищенных форм бета-лактамов.

Также может быть эффективным сочетанное применение двух антибиотиков, обладающих синергидным эффектом. Однако для использования этого подхода необходимо лабораторное определение эффективности действия двух препаратов в отношении конкретного штамма возбудителя – препараты могут проявить как синергидный, так и конкурентный эффекты (M. Поляк, 2014).

Следует учитывать, что имеющиеся на сегодня классы антибиотиков в разной степени подвержены действию микробных литических ферментов. К некоторым из них, например, незащищенным беталак-тамам (пенициллины, цефалоспорины), резистентность встречается гораздо чаще, чем, например, к антибиотикам класса фторхинолонов. Также установлено, что определенные антибиотики могут быть эффективны даже в отношении биопленок. В частности, фторхинолоны третьего поколения эффективны против биопленок, образуемых Pseudomonas aeruginosa (T. Goto et al., 1999). Еще раз следует отметить, что при выборе средства терапии необходимо учитывать результаты лабораторного исследования, в т. ч. антибиотикограммы.

Однако в целом становится всё более очевидным, что имеющихся в арсенале лекарственных средств уже недостаточно для эффективной терапии инфекционных заболеваний, и победоносная эра антибиотиков клонится к своему закату. Количество новых препаратов, выходящих на рынок, в 2000-х годах резко сократилось, и в ветеринарии их нехватка ощущается особенно остро. Что касается открытия новых механизмов действия, то еще с 1987 г. ни одного принципиально нового класса антибиотиков предложено не было.

Каковы же дальнейшие перспективы борьбы с инфекционными заболеваниям? По мнению многих исследователей, прийти на смену антибиотикам могут т. н. энзибиотики – препараты, в корне отличающиеся от антибиотиков по механизму действия. По своей природе они являются ферментами, способными непосредственно лизировать те или иные структуры микробной клетки. Продуцентами этих ферментов являются бактериофаги, а также бактерии и другие микроорганизмы. Колоссальным преиму­ществом энзибиотиков является то, что они с успехом лизируют микроорганизмы любого типа резистентности, в т. ч. и госпитальные штаммы, и при этом не проявляют таких побочных эффектов на макроорганизм, как многие антибиотики.

К энзибиотикам во всем мире сейчас приковано самое пристальное внимание, и, безусловно, этот новый тип лекарственных средств открывает огромные перспективы в борьбе с инфекционными заболеваниями. Разработкой энзибиотиков сейчас активно занимаются многие научные лаборатории во всем мире, в том числе и в нашей стране. О том, насколько активно ведутся эти исследования, можно судить по онлайн-базе phiBIOTICS (http://www.phibiotics.org), где собрана информация по нескольким десяткам энзибиотиков, применяемым с терапевтической целью.

Отдельные препараты этой группы уже выпущены на рынок некоторых стран. Например, дисперсин – энзибиотик, действующий целенаправленно на биопленки. Он лизирует цементирующее вещество биопленочного матрикса поли-N-ацетил-глюкозамин. Данное вещество образуется в биопленках как грамположительных, так и грамотрицательных организмов, т.е. дисперсин обладает широким противомикробным потенциалом. В настоящее время коммерческий дисперсин для ветеринарного применения доступен в Канаде как средство против отитов и инфекций, ассоциированных с атопическим дерматитом.

Еще одним перспективным энзибиотиком является лизостафин, действие которого специфически направлено против Staphylococcus aureus, важнейшего возбудителя инфекций, в т. ч. и внутрибольничных. Литическое действие лизостафина направлено против пептидогликана – структурного вещества клеточной стенки стафилококков (J. Kumar, 2008). Лизостафин эффективен в отношении высокорезистентных штаммов, а также в отношении стафилококковых биопленок. Примечательно, что он может применяться не только наружно, но и парентерально, то есть может использоваться для терапии стафилококковых инфекций глубокой локализации. В настоящее время лизостафин для клинического применения пока выпускается только в Китае. В России разработкой лекарственных средств на основе дисперсина и лизостафина активно занимается «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи».

В завершении хотелось бы отметить, что инфекции животных и человека находятся в тесной взаимосвязи – между ними циркулируют одни и те же виды возбудителей и даже те же штаммы. Современные вызовы, которые бросают инфекционные заболевания, касаются и гуманной, и ветеринарной медицины, и для успешного их преодоления необходимы консолидированные усилия специалистов смежных дисциплин, совместные научно-исследовательские и прикладные проекты с участием практикую­щих специалистов. Не случайно всё большее признание получает концепция «One Health» — «Одно здоровье», которая декларирует комплексный подход к проблеме инфекционных заболеваний. Мы еще раз убеждаемся в том, что ветеринария обеспечивает здоровье и благополучие не только животных, но и человека.

Автор будет рад получить отзывы и ответить на вопросы читателей на странице Facebook по адресу www.facebook.com/vetinfections или по почте: rsovchinnikov@mail.ru

Литература

1. Поляк М. Роль микробиологической службы в обеспечении эффективной антибиотикотерапии на современном этапе. Медицинский алфавит – Современная лаборатория, 2014, 15(231), стр. 51-55.

5. Johnson J. Nosocomial infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2002 Sep; 32(5):1101-26.

8. Nikaido H. Multidrug resistance in bacteria. Annu Rev Biochem. 2009;78:119-46. doi: 10.1146/annurev.biochem.78.082907.145923.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *