ОМС 1

Субъекты и участники

Субъекты системы ОМС

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи.

Страхователями для работающих граждан, указанных выше в пунктах 1-4, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

1) Территориальные фонды.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Осуществляют:

— отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

— управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), — страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области

3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны:

-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;
-вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
-предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
-предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
-использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
-размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

Ситуация: организация заключила со страховой компанией договор о добровольном медицинском страховании наемных работников. Сумма страхового взноса за каждого работника составляет 149 грн ежемесячно. Является ли это доходом работников в виде дополнительного блага? Надо ли отражать такие суммы в форме № 1ДФ?

Общие положения

Согласно ст. 6 Закона от 07.03.96 г. № 85/96-ВР «О страховании» (далее – Закон № 85) медицинское страхование (непрерывное страхование здоровья) является добровольным видом страхования, которое осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком.

При этом страхователями признаются юрлица и дееспособные физлица, которые заключили со страховщиками договоры страхования или являются страхователями согласно законодательству Украины (ст. 3 Закона № 85).

Страхователи могут заключать со страховщиками договоры о страховании третьих лиц (застрахованных лиц) только с их согласия, кроме случаев, предусмотренных действующим законодательством.

Итак, заключение учреждением со страховой компанией договора о медицинском страховании наемных работников должно быть предусмотрено трудовым договором (контрактом) или установлено коллективным договором.

Порядок налогообложения страховых платежей

НДФЛ и военный сбор

Прежде всего выясним, являются ли средства, уплаченные работодателем страховой компании по договору медицинского страхования наемных работников, их доходом в понимании Налогового кодекса (далее – НК).

Согласно пп. 162.1.1 НК плательщиками НДФЛ являются физлица-резиденты. Объектом налогообложения резидента является общий месячный (годовой) налогооблагаемый доход (пп. 163.1.1 НК). Как установлено пп. «в» пп. 164.2.16 НК, в такой доход налогоплательщика включается, в частности, сумма страховых платежей (страховых взносов, страховых премий), в том числе по договорам добровольного медицинского страхования, уплаченная каким-либо лицом-резидентом за плательщика или в его пользу, кроме сумм, которые платятся работодателем-резидентом за свои средства по договорам негосударственного пенсионного обеспечения плательщика, если такая сумма не превышает 15 % зарплаты, начисленной этим работодателем плательщику в течение каждого отчетного месяца, за который платится пенсионный взнос, взносы в фонды банковского управления, но не более чем 2,5 минимальной зарплаты, установленной законом на соответствующий год, из расчета за месяц по совокупности таких взносов.

Напомним, с целью применения положений НК применяется понятие «договор добровольного медицинского страхования», определенное пп. 14.1.521 НК. А именно: это договор страхования, предусматривающий страховую выплату, которая осуществляется заведениям здравоохранения при наступлении страхового случая, связанного с болезнью застрахованного лица или несчастным случаем. Такой договор должен также предусматривать минимальный срок его действия один год и возврат страховых платежей исключительно страхователю в случае досрочного расторжения договора.

По каким ставкам удерживается НДФЛ и военный сбор (далее – ВС) из страховых взносов?

Ставка НДФЛ составляет 18 % базы налогообложения относительно доходов, начисленных (выплаченных, предоставленных) плательщику (п. 167.1 НК).

Поскольку оплата работодателем страхового полиса для получения страховых услуг работником является доходом такого физлица в неденежной форме, во время его обложения НДФЛ нужно применять коэффициент, предусмотренный п. 164.5 НК. То есть во время начисления (предоставления) доходов в какой-либо неденежной форме базой налогообложения является стоимость такого дохода, рассчитанная по обычным ценам и умноженная на коэффициент.

Такой коэффициент (К) исчисляется по формуле

К = 100 : (100 – Сн),

где Сн – ставка налога, установленная для таких доходов на момент их начисления.

К приведенной формуле применяется ставка налога 18 %, а коэффициент для нее равен 1,219512.

Кроме того, указанный доход является объектом обложения ВС по ставке 1,5 % (пп. 1.2, 1.3 п. 161 подразд. 10 разд. XX НК).

Нужно знать! Применение к ВС коэффициента, определенного п. 164.5 НК, нормами п. 161 подразд. 10 разд. XX НК не предусмотрено.

Как отразить страховые платежи в форме № 1ДФ?

Нормой пп. «б» п. 176.2 НК предусмотрено, что налоговые агенты обязаны подавать в контролирующий орган по месту своего расположения в сроки, установленные НК для налогового квартала, Налоговый расчет сумм дохода, начисленного (уплаченного) в пользу физических лиц, и сумм удержанного из них налога по форме № 1ДФ, утвержденной приказом Минфина от 13.01.15 г. № 4 (далее – форма № 1ДФ, Приказ № 4).

Согласно Справочнику признаков доходов (приложение к Порядку, утвержденному Приказом № 4, далее – Справочник признаков доходов, Порядок № 4) сумма страховых платежей (страховых взносов, страховых премий), уплаченная какимлибо лицом-резидентом за налогоплательщика или в его пользу, отражается с признаком дохода «124» (о заполнении граф формы № 1ДФ см. ниже в примере).

Итак, сумма страховых платежей (страховых взносов), начисленная и уплаченная работодателем по договорам добровольного медицинского страхования за свой счет, считается доходом физлица, в пользу которого осуществлена оплата, включается в общий месячный (годовой) налогооблагаемый доход плательщика согласно пп. 164.2.16 НК и отражается налоговым агентом в форме № 1ДФ.

ЕСВ

Согласно п. 10 ч. 1 ст. 1 Закона от 08.07.10 г. № 2464-VI «О сборе и учете единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование» (далее – Закон № 2464) страхователями являются работодатели и другие лица, которые согласно этому Закону должны платить ЕСВ.

Застрахованное лицо – это физическое лицо, которое согласно законодательству подлежит общеобязательному государственному социальному страхованию и платит (платило) и/или за которое платится или платился в установленном законом порядке ЕСВ (п. 3 ч. 1 ст. 1 Закона № 2464).

Плательщиками ЕСВ являются работодатели, в частности предприятия, учреждения и организации, другие юрлица, образованные согласно законодательству Украины, независимо от формы собственности, вида деятельности и хозяйствования, которые используют труд физлиц на условиях трудового договора (контракта) или на других условиях, предусмотренных законодательством, или по гражданско-правовым договорам (далее – ГПД), в том числе филиалы, представительства, отделения, другие обособленные подразделения указанных предприятий, учреждений и организаций, других юрлиц, которые имеют отдельный баланс и самостоятельно ведут расчеты с застрахованными лицами (ч. 1 ст. 4 Закона № 2464).

Базой начисления ЕСВ для работодателей является сумма начисленной каждому застрахованному лицу зарплаты по видам выплат, которые включают основную и дополнительную зарплату, прочие поощрительные и компенсационные выплаты, в том числе в натуральной форме, которые определяются согласно Закону от 24.03.95 г. № 108/95-ВР «Об оплате труда», и сумма вознаграждения физлицам за выполнение работ (предоставление услуг) по ГПД (п. 1 ч. 1 ст. 7 Закона № 2464).

Перечень видов выплат, на которые не начисляется ЕСВ, утверждается КМУ (ч. 7 ст. 7 Закона № 2464).

Платеж согласно договорам добровольного медицинского и пенсионного страхования работников и членов их семей не является базой начисления ЕСВ (п. 2 разд. II Перечня видов выплат, осуществляемых за счет средств работодателей, на которые не начисляется единый взнос на общеобязательное государственное социальное страхование, утвержденного постановлением КМУ от 22.12.10 г. № 1170).

Итак, на взносы, уплаченные работодателем в пользу работника по договору добровольного медицинского страхования, ЕСВ не начисляется.

Пример

Предприятие заключило договор добровольного медицинского страхования работника. Сумма страхового платежа по договору составляет 149 грн в месяц.

1. Определим базу обложения НДФЛ с применением повышенного коэффициента:

149 грн х 1,219512 = 181,71 грн.

2. Рассчитаем сумму НДФЛ:

181,71 грн х 18 % = 32,71 грн.

3. Исчислим сумму ВС (без применения неденежного коэффициента):

149 грн х 1,5 % = 2,24 грн.

Согласно пп. 3.2 разд. III Порядка № 4 в графе 3а «Сумма начисленного дохода» формы № 1ДФ отражается (за отчетный квартал) доход, который начислен физлицу согласно признаку дохода в соответствии со Справочником признаков доходов.

Имейте в виду! Начисленный доход обязательно отражается в графе 3а, независимо от того, выплачен он или нет.

В случае применения налоговым агентом неденежного коэффициента к доходам плательщика начисленный доход отражается в графах 3а и 3 «Сумма выплаченного дохода» формы № 1ДФ полностью с учетом этого коэффициента.

Итак, в графах 3 и 3а приводится доход в виде страховых взносов, уплаченных работодателем за наемного работника с учетом примененного коэффициента за отчетный период, то есть 545,13 грн (181,71 грн х 3 мес.).

В графе 4а «Сумма начисленного налога» отражается сумма НДФЛ, начисленного и удержанного из дохода, начисленного плательщику, а в графе 4 «Сумма перечисленного налога» – фактическая сумма НДФЛ, перечисленного за квартал в бюджет, а именно 98,13 грн (32,71 грн х 3 мес.).

В графе 5 указываем признак дохода «124», который соответствует начисленному доходу.

Строка «Военный сбор» заполняется налоговым агентом, который в отчетном квартале начислял доходы, из которых удерживается ВС. При этом в графах указываются общие суммы дохода, начисленного и выплаченного в течение отчетного квартала всем физлицам, из которых удерживают ВС, а также общая сумма начисленного и перечисленного ВС в бюджет.

Источник: «Баланс-Бюджет» № 45, который вышел из печати 18.11.19 г.

⤷ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ ⤶

Медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», на основании п.п.17, 23, 24,34.35 40,41Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля), письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2012 № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Планы деятельности страховых медицинских организаций (далее — СМО), в части организации и проведения контроля в разрезе медицинских организаций и условий оказания медицинской помощи рассчитаны, исходя из федеральных нормативов и распределения объемов предоставления медицинской помощи между СМО.

Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи составляет не менее:

    1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 3%;
    2. при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,8%;
    3. при оказании медицинской помощи в дневном стационаре — 8%;
    4. при оказании медицинской помощи стационарно — 8%.

В случае если количество поданных на оплату случаев оказания медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, стационарно, вне медицинской организации) в отчетном месяце увеличилось на десять процентов по сравнению с предыдущим месяцем и (или) аналогичным периодом предыдущего календарного года, территориальный фонд поручает страховой медицинской организации проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи по соответствующей нозологической форме в медицинской организации. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:

    1. при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 1,5%;
    2. при оказании медицинской помощи амбулаторно — 0,5%;
    3. при оказании медицинской помощи стационарно — 5%;
    4. при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара — 3%.

При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.

Целевые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях:

    1. повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней — при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
    2. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации;
    3. оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии;
    4. несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований;
    5. госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее — непрофильная госпитализация).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

    1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
    2. летальных исходов;
    3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
    4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
    5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней — при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
    6. отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;
    7. выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология».

Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

    1. получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
    2. летальных исходов при:
      • остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее — МКБ10) — I 20.0; I 21 — I 24);
      • остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 — I 60 — I 63; G 45 — G 46);
      • внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 — J 12 — J 18);
      • злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 — C 50);
      • злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин (код МКБ10 — C61);
    3. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

По случаю летального исхода застрахованного лица вне медицинской организации, по которому в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная медицинская карта) <10>, на имя умершего застрахованного лица, представленной медицинской организацией специалисту-эксперту в соответствии с пунктом 104 настоящего Порядка, отсутствует протокол патологоанатомического вскрытия трупа умершего застрахованного лица, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи не проводится.

Реэкспертизы по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи: ТФОМС ЛО в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 53-69 раздела VI Порядка контроля путем проведения реэкспертиз по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи проводится контроль за деятельностью СМО.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с п.60 настоящего Порядка, и составляет:

    1. от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
      • 3% — при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,8% — при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 8% — при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 8% — при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара;
    2. от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
      • 1,5% — при оказании медицинской помощи вне медицинской организации;
      • 0,5% — при оказании медицинской помощи амбулаторно;
      • 5% — при оказании медицинской помощи стационарно;
      • 3% — при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *