Отказ от осмотра врача

Без гинеколога в школу не приходи

«Моя дочь учится в 11 классе. Ежегодно всех девочек в её классе строем направляют на осмотр к гинекологу. Кто не идёт – угрожают. После каждого такого осмотра проводится родительское собрание, на котором классный руководитель озвучивает, кто из девочек в классе – уже не девочки, какие диагнозы поставил врач, и требует от родителей «усилить воспитание». Могу ли я оградить свою дочь от такой «заботы»?»

Ирина Поликарпова, Новосибирская обл.

Юлия Стибикина: По закону, подросток старше 15 лет имеет право сам принимать решения, касающиеся здоровья. Никто – ни школа, ни родители – не может заставить пойти к гинекологу 17-летних девушек. То, что описывает родительница, – грубейшее нарушение врачебной этики. О таких вещах нужно незамедлительно сообщать в прокуратуру. Посещение гинеколога девушкой старше 15 лет может быть только добровольным. Врач не имеет права разглашать врачебную тайну даже родителям этой девушки.

«Мой ребёнок осенью идёт в школу. Воспитательница принуждает меня пройти с ребёнком осмотр гинеколога, стоматолога и психиатра. Говорит, что без справок от этих специалистов не примут в школу. Другие родители говорят, что на каждый осмотр надо «убить» весь день. Я работаю в коммерческой фирме. Отлучки по личным делам в рабочее время у нас, мягко говоря, не приветствуются. Можно ли отказаться от этих осмотров? Какая связь между гинекологом и учёбой?

Маргарита Мирончик, Омск

Перед поступлением в сад, школу и учреждения профессионального образования осмотр гинеколога обязателен Фото: АиФ-Казань/ Мария Зверева

Юлия Стибикина: Отказаться невозможно. Существует приказ Минздрава РФ о порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров. Дети проходят обязательный медосмотр три раза: перед поступлением в детский сад, в школу и в учреждение профессионального образования. Без справок от врачей в эти учреждения не примут. Осмотр, за исключением психиатра, можно пройти в коммерческих клиниках, которые работают по выходным. Только предварительно нужно уточнить, какая клиника выдаёт справки нужного образца.

Согласия не спрашивают

«Супруга директора нашей компании занимается распространением пищевых добавок. Ежемесячно нам в добровольно-принудительном порядке выдают набор БАДов, которыми она торгует. При этом стоимость набора вычитается из нашей зарплаты. Но ведь это незаконно?»

Павел Мартынов, Кемерово

Юлия Стибикина: Это абсолютно незаконно. Работодатель не имеет права распоряжаться зарплатой сотрудников. Надо идти в трудовую инспекцию, в прокуратуру. Если работодатель хочет заботиться о сотрудниках – он может выдавать им пищевые добавки бесплатно. Дело сотрудников – брать или не брать.

«Я – главный специалист в отделе ЖКХ администрации района. Нас всех заставляют проходить диспансеризацию. Тех, кто добросовестно её прошёл, поощряют – дают отпуск летом, премию к Новому году. А тех, кто «отлынивает» от обследований, обещают уволить. Я понимаю, что диспансеризация необходима учителям, воспитателям детсадов. Но я по долгу службы общаюсь только с дворниками. Зачем мне эта морока?»

Афанасий Долгодворов, Барнаул

Фото: .com/ Все государственные служащие обязаны проходить диспансеризацию

Юлия Стибикина: Вы являетесь муниципальным служащим. Существует приказ Минздрава РФ «О прохождении диспансеризации государственными гражданскими служащими РФ и муниципальными служащими». Цель диспансеризации – выявить наличие или отсутствие заболеваний, препятствующих прохождению государственной службы. Ведь госслужащие, во-первых, работают с людьми; во-вторых, трудятся в больших коллективах. А вдруг вы психически больны? Или у вас открытая форма туберкулёза? Поэтому пройти диспансеризацию придётся. Но методы давления, применяемые вашим руководством, конечно же, неправомерны.

<*> Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта N 13-03-00132.

В статье рассматривается правовой статус лечащего врача, определены его основные права и обязанности. Особое внимание уделено возможности отказа от оказания медицинской помощи конкретному пациенту и правилам установления диагноза. Анализируются подзаконные акты, этические документы, рекомендации Международной организации труда.

Статья 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <*> (далее — Закон об основах охраны здоровья граждан) закрепляет правовой статус лечащего врача. Закон определяет: лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача. Лечащий врач является центральной фигурой во взаимоотношениях «врач — пациент», поскольку именно он организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

<*> Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Анализ статьи 70 закона об основах охраны здоровья граждан позволяет придти к определенным выводам. Во-первых, лечащим врачом может быть только дипломированный специалист. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан специально закрепляли, что студент медицинского вуза не может быть лечащим врачом (хотя он проходит специальную практику во время обучения). Сейчас аналогичный запрет вытекает из логики содержания статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан. Во-вторых, Закон не предъявляет требований к форме оказания медицинской помощи: лечащий врач может оказывать помощь в государственной, муниципальной или негосударственной медицинской организации, работая по трудовому договору, либо выступая индивидуальным предпринимателем. В любом случае лечащий врач несет персональную ответственность за качество и полноту оказываемой медицинской помощи.

Закон об основах охраны здоровья граждан устанавливают альтернативу: лечащий врач назначается либо по выбору пациента, либо по выбору руководителя медицинской организации (ее подразделения). По общему правилу в случае выбора руководителя лечащий врач не может отказаться от пациента. Кодекс врачебной этики, одобренный III (XIX) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., устанавливает: «Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным». Пациент же может требовать замены лечащего врача. В этом случае руководитель медицинской организации (ее подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача. Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 407н <*>. Порядок закрепляет, что требование пациента оформляется в виде письменного заявления с указанием причины замены лечащего врача. После получения такого заявления руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании данной информации пациент осуществляет выбор врача. Аналогичный порядок действует и при оказании специализированной медицинской помощи.

<*> Российская газета. 2012. N 127. 6 июня.

Необходимо отметить, что сейчас расширены возможности отказа врача от пациента. Ранее действовавшие Основы об охране здоровья граждан закрепляли, что такой отказ возможен, когда пациент не соблюдал предписания или правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Сейчас вопрос отказа по инициативе врача должен быть лишь согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации). Закон не предъявляет требований к мотивации отказа.

В законе содержится специальное указание на отказ от проведения искусственного прерывания беременности (на этом настаивали представители религиозных конфессий), что согласуется с этическими принципами ВМА (пункт 6 Декларации ВМА об абортах, г. Осло, август 1970 закрепляет: «Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге»).

Единственное основание, когда врач не может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, это если отказ непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Выбору врача посвящена Рекомендация МОТ N 69 «О медицинском обслуживании» (принята 12 мая 1944 г. в Филадельфии), пункт 47 которой закрепляет: «Обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей по общим болезням, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача); оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей. Эти принципы должны в равной мере применяться к выбору домашнего зубного врача». Данный принцип применяется при организации медицинского обслуживания через центры здравоохранения, а также распространяется при обслуживании домашним врачом. Причины смены врача могут быть различными. Рекомендация специально дополняет, что к таковым может относиться отсутствие личного контакта или доверия между врачом и пациентом. Необходимо учитывать, что согласно пункту 51 Рекомендации врач по общим болезням или зубной врач, сотрудничающие со службой, должны иметь право принимать в число своих пациентов или отказывать в этом, но они не могут ни набирать пациентов сверх установленного максимума, ни отказываться от пациентов, обращающихся к ним не по собственному выбору, а по беспристрастному назначению службы. Пункт 52 Рекомендации устанавливает, что, если домашний врач направляет к врачу-специалисту, то необходимо по мере возможности учитывать и пожелания больного, причем для предоставления требуемого больным ухода со стороны специалистов, но не по совету домашнего врача, должны быть приняты особые меры. Если больничный уход предоставляется в медицинском центре, в котором работает домашний врач или врач-специалист, то за больным должен ухаживать в больнице предпочтительно его собственный домашний врач или назначенный ему специалист.

Повторим: лечащий врач является основным субъектом, ответственным за организацию медицинской помощи пациента. Именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Обратим внимание, что оценка данной необходимости осуществляется лечащим врачом самостоятельно, а приглашение для консультаций врачей-специалистов происходит по требованию пациента, когда лечащий врач не может отказать в реализации данного права. В то же время рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Закон подчеркивает, что при рекомендации пациенту лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им всего вышеперечисленного без взимания платы в соответствии с законодательством РФ. Таким образом диалог между врачом и пациентом должен строиться на основе обсуждения возможных вариантов лечения, как за счет программ медицинского страхования, так и за счет дополнительных расходов самого пациента.

Лечащий врач ответственен за установление диагноза (от греч. — распознавание). Словарь Брокгауза и Ефрона определяет диагноз как распознавание и определение болезни на основании местных изменений (диагноз анатомический), предполагаемых причин (диагноз этиологический) и наблюдаемых явлений (диагноз симптоматический). Учение о распознавании болезней называется диагностикой.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан диагноз — это медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз должен основываться на всестороннем обследовании пациента и составляться с использованием медицинских терминов. Постановка диагноза — основной вопрос клинической медицины, поскольку от его решения зависит правильность лечения, его своевременность, тактика ведения больного, прогноз хода заболевания, его последствия. Неправильный диагноз влечет за собой причинение вреда жизни и здоровью пациента, что может служить основанием для привлечения лечащего врача к юридической ответственности. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как «конкурирующие заболевания», «сочетанные заболевания», «фоновое заболевание». Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь <*>. Диагноз вносится в различные медицинские документы, в частности, в историю болезни, эпикриз, карту больного и др.

<*> См.: Малая медицинская энциклопедия. М., 1991-1996.

В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Существуют различные классификации клинических диагнозов. По мнению В.X.Василенко (1985) необходимо различать следующие виды диагноза:

<*> Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

Традиционно различают четыре компонента диагноза: а) морфологический б) функциональный, в) патогенетический, патофизиологический, г) этиологический.

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях. Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь количественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни <*>.

<*> Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

В подходе к существу клинического диагноза выделяют «диагноз болезни» (диагноз болезни по принятой классификации болезней) и «диагноз больного» (диагноз болезни у конкретного больного с учетом всех его индивидуальных особенностей).

Диагноз должен отвечать следующим требованиям: быть правильным, он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий <*>.

<*> Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

Закон устанавливает, что функции лечащего врача могут возлагаться на некоторых специалистов со средним медицинским образованием. Приказом Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N 252н <*> установлен Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты.

<*> Российская газета. 2012. N 100. 5 мая.

Данный Порядок закрепляет, что отдельные функции лечащего врача могут возлагаться:

  • при организации оказания первичной медико-санитарной помощи:

а) на фельдшера фельдшерского здравпункта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, акушерку фельдшерско-акушерского пункта, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

б) на фельдшера, акушерку медицинской организации — при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений медицинскими работниками из числа врачей-терапевтов, врачей терапевтов-участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), а также в случае их временного отсутствия;

  • при организации оказания скорой медицинской помощи:

а) на фельдшера фельдшерской бригады скорой медицинской помощи;

б) на акушерку акушерской бригады скорой медицинской помощи.

Отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.

Отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), установленными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача). Также отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку бригады скорой медицинской помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационной характеристикой врача скорой медицинской помощи, установленной вышеназванным Приказом от 23 июля 2010 г. N 541н, а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача скорой медицинской помощи.

Функции лечащего врача по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, осуществляются фельдшером, акушеркой в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и о наркотических средствах и психотропных веществах, в том числе Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

Освобождение фельдшера, акушерки от функций лечащего врача производится на основании приказа руководителя медицинской организации.

Руководитель медицинской организации осуществляет контроль за исполнением фельдшером, акушеркой отдельных функций лечащего врача.

Заведующий кафедрой «Уголовное право»

Пензенского государственного

университета, д.ю.н.

Г.Б.РОМАНОВСКИЙ

Для использования в других целях, см Консультант (значения) .

В Соединенном Королевстве , Ирландии и части Содружества , консультант является название старшего госпитального врача или хирурга , который закончил все свои специалиста подготовки и помещенного на специализированную регистр в выбранной ими специальности. Их роль полностью отличается от роли врачей общей практики или терапевтов .

Консультанты принимают на себя полную ответственность за уход за всеми направленными к ним пациентами, поэтому работа предполагает значительную личную ответственность. Врач должен быть внесен в реестр специалистов, прежде чем он или она сможет работать в качестве основного консультанта в Национальной службе здравоохранения (NHS). Обычно это влечет за собой наличие Сертификата об окончании обучения (CCT) по любой из признанных специальностей, но ученые с солидными публикациями и международной репутацией могут быть освобождены от этого требования, ожидая, что они будут практиковать на уровне высшего образования. Назначения «временного консультанта» на ограниченный срок могут быть предоставлены лицам, имеющим клинический опыт, имеющим или не имеющим более высокую квалификацию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *