Проблемы здравоохранения в России

№101 (октябрь 2015)

Планета семья

Основная функция медицины – восстановление и поддержание здоровья человека. В здоровом обществе заинтересовано государство. Ведь только здоровые граждане в состоянии встать на защиту Отечества, произвести необходимые товары, оказать различныеуслуги, что обеспечит благосостояние страны.

Текст Елена Беляева

Больные не могут увеличить производительность труда, а значит, и достояние государства. В связи с этим у государства возникает ряд проблем: «Как, с одной стороны, обеспечить доступность и адресность медицинской помощи для населения, а с другой – клиническую, экономическую эффективность и результативность системы здравоохранения?».

Медицина еще в советские времена являлась общественно-социальной сферой, нацеленной на создание максимального количества работоспособных здоровых граждан при минимальных денежных инвестициях. Именно поэтому во второй половине XX века во время расцвета советского социализма появился медицинский профотбор: тяжелобольных граждан «списывали со счетов», так как денег на высокотехнологичные и дорогостоящие методы лечения и реабилитации у государства не было. Зато такой подход гарантировал доступную профилактическую медицину для широкой массы остального здорового населения. Это объясняет огромное количество санаториев, профилакториев, поликлиник, женских консультаций и других государственных учреждений советского периода, направленных на поддержание сохранности здоровья граждан.

Времена изменились. На смену социализму пришла эра капитализма. В связи с новой системой ценностей в современном обществе назрела необходимость абсолютно нового подхода к системе здравоохранения. Теперь во главе угла – не масса людей, а отдельная личность. Эта личность ориентирована на высокотехнологичную диагностику и лучшее лечение у высокоинтеллектуальных квалифицированных врачей, для которых здоровье каждого пациента является приоритетом.

РЕАЛИИ

Неравенство возможностей. С 1993 года российская система здравоохранения стала страховой. Но перечень бесплатных услуг ОГРАНИЧЕН программой государственных гарантий, которые существенно отличаются в зависимости от региона. Поскольку территориальный фонд ОМС формируется за счет налогов с фонда заработной платы, то и сумма, выделяемая на человека, может существенно разниться в зависимости от экономического благосостояния региона. Так, еще недавно в Ингушетии на одного человека в год приходилось 1 723 рубля «страховых» денег, а в Чукотском автономном округе – 26 918 рублей. Такая ситуация свидетельствует о неравенстве возможностей в получении медицинской помощи, что противоречит Конституции РФ.

Несовершенство врачебной практики. Посмотрим, как обстоят дела у современного врача. Больше половины рабочего времени он тратит не на лечебную деятельность, а на административную и бумажную «волокиту». Его действия строго регламентированы стандартами диагностики и объема помощи при конкретных заболеваниях (в рамках системы ОМС). В основе взаимодействия врача и пациента лежит принцип прямой зависимости доходов первого от объемов работы со вторым. Получается, что врач в сложившейся системе фактически не заинтересован в оздоровлении людей, которых он лечит. Согласитесь, если бы доходы врача зависели от уровня здоровья пациента, то и ответственность в работе была бы на порядок выше. Ситуацию усугубляет еще и тот факт, что формально за пациента отвечает не врач, а медицинское учреждение. А по факту вообще никто особенно не отвечает.

Низкое качество медицинских услуг. Основной фактор обострения проблемы качества услуг – низкий уровень материально-технической базы. Износ медицинского оборудования составляет около 64%.

Что можно сказать о качестве бесплатных медицинских услуг? В ряде случаев оно отстает от западных аналогов на несколько десятилетий. Мы стремимся к высокотехнологичной медицине нового поколения, при этом на первичный прием больного у терапевта страховая компания выделяет 108 рублей и 22 копейки. Особенно забавно выглядят 22 копейки. Прием врача в частной структуре составляет в среднем 800 рублей, в системе ОМС – меньше двухсот. Но это не значит, что у частников 400% прибыли. Просто тариф ОМС заведомо нерентабелен, что негативно отражается на качестве оказываемых услуг. Вот и получается, что сначала здоровые платят налоги в систему ОМС, а, заболев, предпочитают идти в частную клинику или, если позволяют финансы, покупают полис добровольного медицинского страхования (ДМС), то есть платят второй раз.

В России сформировались и параллельно существуют две системы здравоохранения

За деньги в нашей стране сегодня можно пройти все необходимые современные обследования и процедуры. В 1990-х годах медицинским учреждениям разрешили предоставлять платные услуги. Многие центры, в которых были сосредоточены лучшие врачи и технологии, фактически перешли на платное обслуживание. Кроме того, в крупных городах появились частные клиники. Согласно статистике, более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% – за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% – за стоматологические услуги.

Получается, что в России сформировались и параллельно существуют две системы здравоохранения. Доступная бесплатная, но ограниченная системой социальных гарантий, и платная, предлагающая высокий уровень сервиса и современные технологии диагностики и лечения, но «бьющая по карману».

Может ли быть коммерческая медицина доступнее? Может ли прием врача стоить меньше 800 рублей? Может, но это потребует усилий от государства: доступных помещений, кредитов на развитие под минимальные проценты и много чего другого.

Пока этого не произошло, хочется сказать: «Берегите здоровье, а не лечитесь. На данном этапе развития российской медицины это либо дешево, но малоэффективно, либо действенно, но дорого!».

Здоровье школьников, проблемы, пути решения Текст научной статьи по специальности «Народное образование. Педагогика»

НАУЧНАЯ ШКОЛА-СЕМИНАР «ЗДОРОВЬЕ: ФИЗИОЛОГИЯ. ПСИХОЛОГИЯ…

УДК 371.7

Безруких Марьяна Михайловна

Доктор биологических наук, профессор, академик РАО, директор ФГНУ «Институт возрастной физиологии»РАО, ivfrao@yandex.ru, Москва

ЗДОРОВЬЕ ШКОЛЬНИКОВ, ПРОБЛЕМЫ, ПУТИ РЕШЕНИЯ

Аннотация. В статье рассмотрен опыт решения проблем здоровья в России, выделены факторы риска, оказывающие существенное влияние на состояние здоровья, предложена модель здоровьесберегающей деятельности в образовательном учреждении и комплекс мер, необходимых для сохранения и укрепления здоровья детей.

Ключевые слова: здоровье школьника, школьные факторы риска, факторы семейного риска, социокультурные факторы, здоровьесберегающая деятельность, культура здоровья.

Bezrukikh Maryam Mihailovna

SCHOOL CHILDREN’S HEALTH: PROBLEMS AND SOLUTIONS

Abstract. In this paper, the experience of solving the health-related problems in Russia is discussed.

Школа и общество — сообщающиеся сосуды. Любое изменение ситуации в обществе обязательно сказывается на жизни школы, меняет ее задачи, приоритеты, требования к ученику, структуру и содержание образования. Меняется время, меняются задачи реформирования школы, но одна проблема оставалась и остается неизменной — это проблема здоровья детей, охраны и укрепления их здоровья, формирование ценности здоровья. Почему эта проблема всегда была актуальна и не теряет своей значимости? Во-первых, потому, что состояние здоровья детей России всегда вызывало тревогу и никогда (по крайней мере за последние 100 лет) не было хорошим. Больше того, до конца 80-х годов реальные цифры, характеризующие состояние здоровья детского населения, были закрыты. Да и сейчас почти все данные о состоянии здоровья детей -результаты локальных (не популяционных) исследований, а сравнительных данных по регионам России нет.

Нельзя исключить, что сама организация школьного обучения в России, традиционно ориентированная на получение большого количества информации и обширные теоретические знания разных наук, постоянная интенсификация учебного процесса в сочетании с неблагоприятными гигиеническими условиями обучения (неприспособленные помещения, занятия во вторую смену, большое количество детей в классе, несоответствие школьной мебели, массовое отсутствие спортзалов и т. п.) вызывала необходимость анализа школьной ситуации, выяснения причин «школьных болезней».

Следует заметить, что школа имеет уникальную возможность решения задач сохранения здоровья детей, т. к. через школу проходят все дети, обучение продолжается в течение многих лет, а учебные занятия (в школе и дома) составляют большую часть времени бодрствования каждого ребенка.

Исследования физиологов и гигиенистов доказали, что на долю неблагоприятных

влияний школы (школьных факторов риска), отрицательно сказывающихся на состоянии здоровья детей (наряду с генетическими, социальными и экологическими факторами), приходится от 20 до 40%. Влияние школы, условий обучения, учебные перегрузки так значимы именно потому, что они действуют непрерывно, длительно, систематично и комплексно. Кроме того, годы обучения для каждого ребенка — период интенсивного развития, формирования организма, период, когда любые неблагоприятные воздействия оказывают наибольшее влияние .

Последние годы мы прошли не без потерь. Социальные потрясения, падение уровня жизни, ухудшение общедоступной медицинской помощи в сочетании с плохим питанием и возрастающими учебными нагрузками не способствовали улучшению состояния здоровья школьников. Проявились и новые проблемы — увеличение времени, которое дети проводят за компьютером, не сертифицированные компьютерные программы обучения, компьютерные варианты развивающих игр и учебников, далеко не всегда учитывающие возрастные особенности детей. К тому же — учебная нагрузка не снижается, а интенсивность дошкольного обучения увеличивается. По-прежнему за время обучения 70% функциональных расстройств переходят теперь в стойкую хроническую патологию к окончанию школы, в 4-5 раз возрастает заболеваемость органов зрения, в 3 раза — органов пищеварения, в 2 раза — число нервно-психических расстройств. Наиболее значительный прирост всех нарушений состояния здоровья отмечен в 7, 10 лет и в период от 12 до 17 лет. При этом считается, что отрицательное влияние внутриш-кольной среды и прежде всего перегрузок в начальной школе составляет 12%, а в старшей — 21%. Физиологическая цена школьных перегрузок хорошо известна — развитие астенических состояний, ухудшение зрения, обострение хронических заболеваний.

В так называемых школах «нового типа» -гимназиях, лицеях — нагрузки настолько высоки, что в ^1Х классах достоверно чаще по сравнению с массовыми школами отмечаются клинически выраженные вегетативнососудистые расстройства (19,3%, в массовых — 3,8%), нейроциркуляторная дистония (10,4 и 2,9%), неврологические расстройства

(14,0 и 3,2%). До 80% учащихся этих школ имеют множественные и полисистемные нарушения состояния здоровья.

Однако до сих пор лишь в 20% школ дети получают системные знания о своем здоровье, о том, как его сберечь, детям дают представления о поведенческих рисках и практические навыки заботы о собственном здоровье. Отдельные программы, реализуемые по инициативе региональных Управлений образования, отдельных энтузиастов, создающиеся в последние годы «Школы здоровья» пока не стали массовыми. Информация, которую получают школьники на уроках биологии, физической культуры, основ безопасности жизнедеятельности разрознена, не систематизирована, нет эффективных методов формирования ценности здоровья и здорового образа жизни, адекватных возрастным особенностям школьников. Разработанные в Институте возрастной физиологии РАО в 1998-2000 годах образовательные программы формирования ценности здоровья и здорового образа жизни все активнее используются в образовательных учреждениях во многих регионах России, но эти программы не являются обязательными и реализуются в рамках регионального или школьного компонента образования.

Введение новых стандартов образования, предусматривающих разработку школьной программы здорового и безопасного образа жизни, возможно, изменит эту ситуацию. Однако опыта разработки комплексных программ, направленных на решение этих задач, образовательные учреждения не имеют, несмотря на то, что в последние десятилетия практически каждая школа применяет здоровьесберегающие технологии.

К числу «здоровьесберегающих» относят и образовательные программы формирования ценности здоровья (как, например, программа «Разговор о правильном питании»), и весьма сомнительные методики оздоровления и психологической разгрузки, и даже технологии, рекомендуемые для работы в медицинских учреждениях только по назначению и под контролем врача. Без должного контроля в качестве здоровьесберегающих используются тренажеры на занятиях по физической культуре, проводятся соревнования в рамках «дней здоровья» и т. п.

Проведенный нами анализ соответствия данных о состоянии здоровья детей (по опросам родителей) и данными медицинских карт школьников в 1,5 тыс. школ России показал, что школа часто не имеет реальных данных о состоянии здоровья своих учеников.

В такой ситуации бесконтрольное использование «здоровьесберегающих технологий» не только не дает желаемого эффекта, но может быть просто опасным. Интерес к методикам, рекламирующим быстрое и эффективное оздоровление, вполне понятен, но педагоги не могут и не должны ставить перед собой задачу оздоровления или «улучшения здоровья». Мы считаем это задачей медицинских работников. У образовательных учреждений есть свои, не менее важные, задачи — создание здоровьесберегающей среды и формирование культуры здоровья. Это очень сложные и комплексные задачи, решение которых возможно только в рамках системной работы. Для того чтобы объяснить необходимость комплексной и системной работы по здоро-вьесбережению и выделить ее направления, важно рассмотреть, какие факторы оказывают влияние на состояние здоровья детей.

Педагогам важно знать, что на со стояние здоровья оказывают влияние экологические

и социокультурные условия жизни, комплекс биологических, в том числе генетических, факторов, организация медицинской помощи и др.

Существенное влияние на развитие и здоровье оказывают экологические условия. Резко отрицательная экологическая обстановка нарушает развитие и повышает заболеваемость детей и подростков и снижает потенциальные возможности образовательного процесса.

В районах, отличающихся интенсивно развитой промышленностью, уже у детей дошкольного возраста особенно часто встречаются изменения опорно-двигательного аппарата (деформации скелета, нарушения осанки, плоскостопие, дефекты грудной клетки и др.), а также заболевания пищеварительной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. У детей и подростков в неблагоприятных экологических условиях нарушается не только соматическое, но и психического здоровье: возрастает частота задержек психоречевого развития, неврозов и невротических реакций.

Специалисты считают, что комфортные условия организации учебного процесса способны снять до 20% негативных влияний, ухудшающих здоровье детей (рис. 1).

Школьные факторы риска (20-40%)

• неадекватные требования и методики дошкольной подготовки;

• стрессовая тактика педагогических воздействий (эффект насилия, неадекватные требования, грубость, унижение, речевые атаки и т.д.);

• несоответствие методик и технологий обучения;

• нерациональная организация учебного процесса;

• конфликты с педагогами;

• конфликты со сверстниками;

• отсутст вие системы психологического и педагогического сопровождения

—1

Факторы риска:

-генетические

— биологические

— социо-культурные

— экологические

Здоровье ребенка

(физическое,

психическое,

психологическое)

Факторы социального риска

Факторы семейного риска

нарушение психического здоровья родителей (депрессии, повышенная тревожность, конфликтность); антисоциальное поведение родителей (наркомания, алкоголизм); конфликты между родителями; проблемы детско-родительских отношений (жестокость, грубость, насилие, агрессия и др.); неадекватные требования, неэффективные меры воспитания, перегрузки (физические, эмоциональные); неэффективное взаимодействие с педагогами;

Усиливают действие факторов риска

— комплексность влияний;

— длительность;

— действие в пеаиод наибольшей чувствительности оаганизма

Рис. 1. Факторы, оказывающие негативное влияние на здоровье и развитие ребенка

Понятие комфортных условий учебновоспитательного процесса, прежде всего, означает создание в школе педагогических условий, максимально эффективно обеспечивающих не только интеллектуальное, личностное и социальное развитие ребенка, но и физическое, и психическое здоровье. Фактически это те условия, которые обозначаются термином здоровьесберегающая деятельность.

Эти условия далеко не идеальны, что убедительно доказывают данные Института возрастной физиологии РАО, в соответствии с которыми в школу приходит около 20% первоклассников, имеющих нарушения психического здоровья пограничного характера, но уже к концу первого класса их число увеличивается до 40%. За 8-9 месяцев обучения существенно не меняется влияние ни гигиенических, ни социальных, ни экологических факторов, но резко ухудшается состояние психического здоровья, что свидетельствует о том негативном влиянии, которое оказывает именно школа. Причем, это — влияние всей совокупности школьных факторов: условий обучения, учебной и внеучебной нагрузки, стиля взаимодействия педагога с ребенком, ребенка со сверстниками, адекватности требований и методик обучения и т. п.

Многолетние исследования Института возрастной физиологии РАО позволили не только выявить те школьные факторы (школьные факторы риска — ШФР), которые негативно сказываются на росте, развитии и здоровье детей, но и проранжировать их по значимости и силе влияния (М. М. Безруких, 2008).

К числу ШФР относятся:

• стрессовая педагогическая тактика (или тактика педагогических воздействий);

• интенсификация учебного процесса;

• несоответствие методик и технологий обучения возрастным и функциональным возможностям школьников;

• нерациональная организация учебной деятельности (в том числе физкультурно-оздоровительной работы).

• низкая функциональная грамотность педагогов и родителей в вопросах охраны и укрепления здоровья.

• проблемы организации медицинского обслуживания школьников и наблюдения за состояние здоровья.

Сила влияния ШФР определяется тем, что они действуют:

• комплексно и системно;

• длительно и непрерывно (в течение 1011 лет, ежедневно).

Опасность влияния ШФР усиливается и тем, что их воздействие на рост, развитие и состояние здоровья детей проявляется не сразу, а накапливается в течение нескольких лет. Кроме того, микросимптоматика нарушений в состоянии физического и психического здоровья не привлекает внимание педагогов и родителей до тех пор, пока они не переходят в выраженную патологию. Школьные факторы риска и факторы семейного риска создают условия для возникновения школьных трудностей, которые, в свою очередь, приводят к нарушениям психологического развития и состояния здоровья, нарушению психического здоровья и социально-психологической адаптации (рис. 2).

Одним из источников стресса в школьной жизни является жесткая агрессивная среда, конфликтные ситуации с педагогами и сверстниками, конфликты между родителями и школой, при которых страдающая сторона -ребенок.

Постоянный страх очередного унижения, упреки в несостоятельности — еще один источник стресса. Результаты наших исследований свидетельствуют, что в классах с авторитарным, жестким, недоброжелательным педагогом текущая заболеваемость в 3 раза выше, а число вновь возникающих неврологических расстройств в 1,5-2 раза больше, чем в классах со спокойным, внимательным и доброжелательным педагогом (при прочих равных условиях обучения).

Однако ведущим стрессорным фактором в школе является ограничение времени в процессе деятельности. Именно в ситуации ограничения времени, постоянного «цейтнота» школьник живет в течение 10-11 лет школьного обучения.

Таким образом, стрессовая тактика педагогических воздействий является фактором, определяющим ухудшение состояния психического и физического здоровья школьников.

Важным по значимости фактором риска, вызывающим повышенное функциональное напряжение, утомление и переутомление, которое также может привести к нарушению здоровья детей, является несоответствие

Рис. 2. Школьные трудности как фактор риска нарушений здоровья

методик и технологий обучения возрастным и функциональным возможностям учащихся. Фактически все то, что касается скоростных характеристик деятельности, и есть отражение несоответствия методики возрастным и функциональным возможностям ребенка. Ярким примером такого несоответствия может служить все еще использующаяся в начальной школе методика обучения безотрывному письму. Результат такого несоответствия — не только плохой почерк, неэффективное и длительное формирование навыка письма, но и чрезмерное функциональное и эмоциональное напряжение, возникающий комплекс школьных проблем, повышение тревожности, а нередко — неврозоподобные и невротические расстройства.

Особенно остро проблема адекватности педагогических воздействий уровню физиологической и психологической зрелости организма школьников стоит в начале обучения (при поступлении в первый класс).

Многие широко используемые в педагогической практике инновации, новые методики и технологии обучения нуждаются в физиологической и психофизиологической экспертизе, которая до сих пор не проводится.

По данным психофизиологических и нейрофизиологических исследований Института возрастной физиологии РАО, к началу обучения в школе у подавляющего боль-

шинства современных детей 6-7 лет еще не сформированы школьно-значимые функции. От’ 30 до 60%детей имеют возрастную не-сформированность таких важнейших познавательных функций, как организация деятельности, моторное и речевое развитие, зрительное и зрительно-пространственное восприятие, интегративные функции (зрительно-моторные, слухо-моторные координации). Все эти функции являются основой формирования базисных учебных навыков -письма, чтения, счета (Физиология развития…).

Еще один фактор, приводящий к резкому ухудшению здоровья, — это интенсификация учебного процесса. Причем интенсификация идет различными путями. Первый — наиболее явный (открытый) — увеличение количества учебных часов (уроков, внеурочных занятий, факультативов и т. п.).

Увеличение учебной нагрузки неизбежно нарушает режим, ведет к резкому сокращению сна, отдыха и не проходит бесследно: у этих детей достоверно чаще отмечаются большая распространенность и выраженность нервно-психических нарушений, большая утомляемость, сопровождаемая иммунными и гормональными дисфункциями, более низкая сопротивляемость организма и другие нарушения здоровья.

Есть второй (скрытый) вариант интен-

сификации учебного процесса — реальное уменьшение количества учебных часов при сохранении или увеличении объема учебного материала. С интенсификацией учебного процесса тесно связана нерациональная организация учебного процесса. Школьники всех классов недосыпают 1,5-2,0 часа в 8090% случаев, а сокращение ночного сна отрицательно сказывается на функциональном состоянии их организма. Средняя продолжительность прогулок на воздухе обычно составляет не более 15-30 минут.

Одним из вариантов нерациональной организации учебного процесса, нарушающим закономерности динамики работоспособности, является сокращение перемен, отсутствие часа активного отдыха после 3 урока (этот час пытаются ввести уже 20 лет), концентрация контрольных и самостоятельных работ в один день и т. п. Еще не достаточно отработаны варианты рациональной организации уроков с включением работы за компьютером и другими техническими средствами.

Еще одним фактором риска является недостаточная грамотность педагога в вопросах сохранения здоровья и формирования культуры здоровья. Педагог может блестяще знать свой предмет, но может не знать ребенка, его возрастные и индивидуальные особенности, его возможности. Это не вина учителя, так как система подготовки и переподготовки педагогических кадров предусматривает минимальный и явно недостаточный уровень знаний по возрастной физиологии, психофизиологии развития, позволяющих выстроить здоровьесохраняющий учебный процесс.

Возможно, идущая сейчас реформа школы, введение новых стандартов создадут условия для изменения ситуации. В комплексе перспективных мер, направленных на снижение (или исключение) влияния ШФР, на сохранение и укрепление здоровья учащихся, можно выделить четыре направления:

• научное и научно-методическое, решающее комплекс научных, теоретических и исследовательских задач, определяющих физиологические и психофизиологические основы здоровьесберегающей деятельности с учетом возрастных и индивидуальных особенностей развития детей, включающее перспективные инновационные направления развития;

• прикладное, решающее комплекс практических (прикладных) здоровьесберегающих задач современной школы;

• организационное, определяющее организационные формы и управленческие решения организации, контроля и оценки здоровьесберегающей деятельности образовательных учреждений;

• повышение квалификации работников системы образования при подготовке и переподготовке кадров, выстроенное на основе современных научных, прикладных и организационных разработок.

Библиографический список

1. Безруких М. М. Здоровьесберегающая школа. — М.: МГПИ, 2008. — 222 с.

2. Организация и оценка здоровьесберегающей деятельности образовательных учреждений: Руководство для работников системы образования / под ред. М. М. Безруких, В. Д. Сонькина. -М., 2005. — 584 с.: ил.

3. Трудности обучения в начальной школе: Причины, диагностика, комплексная помощь. -М.: Эксмо, 2009 — 464 с.

4. Физиология развития ребенка. Руководство по возрастной физиологии. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2010. -768 с.

Проблемы развития здравоохранения в России

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как — состояние здоровья населения; — состояние собственно системы здравоохранения; — оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.

Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.

Хотелось бы обратить внимание и на глобальные вызовы системам здравоохранения, сформировавшимся к настоящему времени в развитых странах. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение как система в глобальном масштабе испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой — увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения .

Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.

Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.

Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века. Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта .

Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.

Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям.

Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.

Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.

Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.- недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.

Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2010 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше ( 69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2010 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет .

Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.

Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.

В этой связи спорным с экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.

Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых — доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.

Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России — в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0, 410 — объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти «среднего пациента»— богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой — с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой — у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска.

Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства .

Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы— высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

Опыт развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.

Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *