Рынок медицинских услуг

3. Особенности рынка услуг здравоохранения

Рынок здравоохранения является частью общеэкономического рыночной среды. Ему свойственны те же признаки, но он имеет свои специфические особенности.

Часть медицинских услуг имеет характер «общественных благ». Их потребительский эффект распространяется на все общество и даже лиц, не участвующих в рыночной сделке, за неплатежеспособности или по другим причинам. Выгоды от использования этих услуг имеют все.

К общественным благам относятся санитарно-противоэпидемические, профилактические, медицинские мероприятия, результатом которых является предупреждение заболеваний и улучшения здоровья всей общины.

Удовлетворение потребностей населения в этих услугах осуществляют санитарно-эпидемиологические станции, центры здоровья, которые финансируются из бюджета.

«Асимметричность» информации на рынке медицинских услуг влияет на экономические отношения между поставщиком медицинских услуг и их потребителем.

С одной стороны, недостаточная информированном пациента о состоянии его здоровья, объемов и цены медицинской услуги дает возможность врачу влиять на спрос («спрос, навязанный предложением») и реализовать свои экономические интересы (предлагать необязательные для достижения клинического результата медицинские услуги). Поэтому отмечается рост цены в больничном секторе на 60% (США).

С другой стороны, у пациента может возникнуть «моральный соблазн», без явных на то потребностей, на дорогие диагностические исследования, оперативные вмешательства, лекарства, а при страховании здоровья — частое посещение врача. Это связано с тем, что пациент не осознает цену медицинской услуги, что приводит к финансовым и моральных затрат.

Доступность и равенство в получении медицинских услуг — это основная стратегия современных систем здравоохранения. Она базируется на исторически сложившемся принципе общественной солидарности: здоровый платит за больного, богатый за бедного; тот, кто работает, платит за того, кто не работает. Принцип вводится с участием государства (обязательное медицинское страхование).

В мире объем потребления медицинской помощи не определяется исключительно платежеспособностью пациента, а в ряде случаев зависит от срочности оказания медицинской помощи. Даже в условиях частной системы здравоохранения экстренная медицинская помощь может предоставляться бесплатно.

Производители медицинских услуг одновременно выступают и их продавцами. Это связано с сочетанием в пространстве и времени производства, реализации и потребления медицинских услуг.

Сложная структура спроса на услуги здравоохранения связана с необходимостью их персонификации и индивидуализации.

Особенность динамики спроса на медицинские услуги характеризуется ее колебанием в зависимости от сезона года (летом уменьшается, а в осенне-зимний период увеличивается), от структуры населения в различных территориальных сегментах рынка здравоохранения.

Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги, его сложно выразить в стоимостной форме.

Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры связано с изменением эпидемической и экологической ситуации в стране.

Особенность территориальной сегментации рынка зависит от структуры заболеваемости населения данного региона.

Ограниченность доступа на рынок медицинских услуг объясняется наличием специального высшего медицинского образования, тестирования, лицензирования, высокой платы за обучение.

Этико-экономическое несоответствие. С одной стороны, медицинская помощь требует значительных средств, а с другой — аморально требовать деньги за спасение жизни и возвращение здоровья. В экономически развитых странах исторически отработанный механизм — наличие государственной медицины для бедных и страховой медицины для других слоев населения.

Особенность рынка медицинских услуг стран с переходной экономикой — это эксплуатация частным сектором основных фондов и кадровых ресурсов государственного сегментах, пополняя его. Регуляция этого процесса эффективно осуществляется во Франции. Врачам государственных больниц разрешается заниматься частной практикой по совместительству на базе своей больницы. Пациенты платят за медицинские услуги администрации больницы, которая отчисляет часть гонораров врачей за использование оборудования, помещения и труд среднего медицинского персонала.

Следовательно, некоторые выявлены особенности рынка здравоохранения создают ограничения для действия рыночных механизмов.

Рынок медицинских услуг

Рынок как экономическая категория характеризует совокупность экономических отношений, возникающих по поводу продажи и купли товара (или услуги). Рынок также можно определить как пространственный локус соединение спроса и предложения товара (или услуги).
Рынок здравоохранения – это развитая система отношений товарного и нетоварного обмена, которая представляет собой объединение отдельных, взаимосвязанных субрынков, включающих:
— рынок медицинских услуг;
— рынок лекарственных препаратов, материалов и гигиенических средств;
— рынок медицинского оборудования и инструментария;
— рынок труда медицинских работников;
— рынок научно-технических разработок и интеллектуального труда;
— рынок ценных бумаг в сфере здравоохранения.
Приоритетное место в структуре рынка здравоохранения принадлежит рынку медицинских услуг, который может быть определен, с одной стороны, как совокупность всех медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики, а с другой – как совокупность существующих и потенциальных производителей (ЛПУ) и потребителей медицинских услуг (пациентов).
Изначально возникнув как поручение пациента врачу, медицинская помощь с течением времени обрела правовое положение услуги. Следовательно, медицинские услуги, предоставляемые пациентам в различных учреждениях, также стали неотъемлемой частью рыночных отношений, что и привело к возникновению и развитию рынка медицинских услуг.
Существует ряд классификаций медицинских услуг. Все услуги, предоставляемые в системе здравоохранения, можно сгруппировать:
— по характеру: лечебные; диагностические; профилактические; социальные; реабилитационные; медико-экспертные; парамедицинские; образовательные; аккредитации и лицензированию; сервисные;
— по сегментам структуры здравоохранения: амбулаторные, стационарные, санитарно-гигиенические, эпидемиологические и т.п.;
— по уровням медицинской помощи: доврачебные, врачебные, квалифицированные, специализированные;
— по интенсивности во времени: скорые, неотложные, плановые.
Некоторые авторы предлагают классифицировать медицинские услуги также по квалификации источника медицинских услуг (низкая, средняя, высокая); по технологии и инвазивности (рутинные, высокотехнологические, инвазивные и неинвазивные); по соблюдению стандарта; по времени достижения конечного результата; по соответствию правовым нормам.
Систематизированные свойства медицинских услуг можно представить как:
— общие свойства: неосязаемость (нематериальность характера) до ее получения; неразрывность производства и потребления услуги; неоднородность или изменчивость качества, неспособность услуги к сохранению впрок;
— экономические составляющие: себестоимость, рентабельность, эффективность, цена услуги, методика ценообразования;
— медико-социальные свойства: своевременность, доступность, качество.
Остановимся на нескольких общих и основных характеристиках медицинских услуг, иаеющих значение для рынка здравоохранения.
Неосязаемость – невозможность увидеть, попробовать на вкус, услышать или понюхать услугу до момента ее приобретения. Например, женщина, пришедшая к пластическому хирургу, не увидит результат, пока не купит его услугу, т.е. согласится на операцию. Пациент, пришедший к врачу, не может заранее знать результат своего посещения Покупатель (пациент) вынужден верить продавцу (врачу) на слово. Это ключевой момент экономики здравоохранения и анализа производства и потребления медицинских услуг. Для расширения возможностей изучения свойств медицинских услуг до их получения предлагаются следующие меры:
— повысить осязаемость услуги (предоставить фотографии или рисунки каких-либо аналогов до оказания услуги);
— акцентировать внимание пациента на выгодах, которые несет в себе медицинская услуга;
— присвоить марочное название медицинской услуге для продажи на рынке;
— привлечь к пропаганде своей услуги какое-либо компетентное лицо.
Неотделимость от источника. Услуга будет уже не той, если вместо ожидаемого врача-специалиста, известного пациентам, сеанс лечения проведет другой врач. Врач и его услуга неразделимы. Преодолеть это ограничение можно следующим способом:
— поставщик услуг (врач) может научиться работать с многочисленными аудиториями (например, психотерапевт формирует группу);
— поставщик услуг (врач) может научиться работать быстрее (повысить интенсивность обслуживания);
— подготовить множество поставщиков услуг — врачей в ЛПУ.
Непостоянство качества. Качество услуг колеблется в широких пределах в зависимости от различных характеристик поставщиков (врачей), а также от времени и места оказания. Например, опытный хирург оперирует гораздо лучше, чем только что окончивший вуз. Однако один и тот же врач лечит по-разному в зависимости от своего физического состояния, обеспеченности медикаментами и оборудованием. Для уменьшения «изменчивости» услуг и обеспечения контроля качества можно:
— разработать стандарты качества медицинского обслуживания;
— выделить средства на привлечение и обучение по-настоящему хороших специалистов (медицинский тренинг);
— постоянно следить за степенью удовлетворенности пациентов с помощью опросов, анкетирования с последующим формированием системы маркетинговой информации о качсетве медицинской помощи.
Неразрывность производства и потребления услуги. Услугу невозможно произвести впрок и сохранить. В связи с этим многие врачи в странах Западной Европы берут плату и за не явившихся на прием пациентов, так как стоимостная значимость услуги существует и в момент неявки пациента. Неспособность медицинской услуги к хранению требует разработки стратегии, обеспечивающей более жесткое согласование между спросом пациентов и предложением ЛПУ, например:
— установление скидок и других стимулов, в частности для смещения части спроса с пикового периода на период снижения спроса;
— введение системы предварительных заказов на медицинские услуги (записей к врачу);
— для обслуживания дополнительного потока пациентов в пиковый период обучать персонал совмещению функций, нанимать временных сотрудников.
По мнению Г.К. Максимова и соавт. (1996), производство и потребление медицинской услуги является целостным процессом. Понятие жизненного цикла медицинской услуги включает следующие стадии ее осуществления:
— обследование и диагностирование состояния пациента;
— проектирование оказания медицинской услуги: уяснение задачи (конечного результата), принятие решения на выполнение услуги, планирование (выбор) технологии оказания услуги;
— оказание медицинской услуги;
— потребление (пользование) медицинской услугой;
— самоликвидация услуги или возобновление повторной потребности в ней.
Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг. Рыночный механизм является процессом, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ, тем самым спрос, предложение и цена являются главными его элементами.
Механизм рынка медицинских услуг также функционирует благодаря взаимодействию трех основных составляющих: спросу, предложению и цене.
Спрос – это количество медицинских услуг, которые желают и могут приобрести пациенты за некоторый период и по определенной цене.
Предложение – это количество медицинских услуг, которые могут быть оказаны в определенный период времени на данной территории данным лечебно-профилактическим учреждением (врачом).
Цена – денежное выражение стоимости товара (или услуги).
При взаимодействии спроса и предложения при прочих равных условиях формируется равновесная рыночная цена, точка пересечения кривой спроса и предложения, именно равновесная цена обоюдно устраивает и продавца и покупателя (рис.4).

Т – точка равновесия, Р’ – равновесная цена, Q’ – равновесное количество медицинских услуг по цене Р’, которое будет приобретено пациентами в данный момент времени и будет предоставлено врачами в тот же период
Рис.4.

Графическое изображение взаимодействия спроса и предложения

Ключевым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. В общем случае конкуренцию можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке. С позиции структурной организации рынка определяющее значение имеет число производителей (врачей, ЛПУ) и количество потребителей (пациентов), участвующих в процессе обмена.
В зависимости от соотношения между количеством производителей и количеством потребителей различают следующие виды конкурентных структур рынка: рынок совершенной конкуренции, олигополия, монополия, монопсония, монополистическая конкуренция. Каждая из структур имеет свои особенности формирования цены, спроса и предложения, к тому же на рынке здравоохранения, как указано, присоединяются особые свойства медицинской услуги.
Так, рынок совершенной конкуренции предполагает наличие большого числа самостоятельных производителей некоторого однородного товара с одной стороны, и массы обособленных потребителей данного товара — с другой. Структура связи такова, что каждый потребитель в принципе может приобрести товар (или услуги) у любого производителя, сообразуясь с собственной оценкой полезности товара и его ценой. Каждый производитель может продать товар любому потребителю, сообразуясь с собственной выгодой. Ни один из потребителей не приобретает какую-либо существенную часть от общего объема предложения и ни один из производителей не может удовлетворить сколько-нибудь существенную долю от общего спроса. Рынок совершенной конкуренции — наиболее эффективная структура, позволяющая наилучшим образом распределить ресурсы.
Если же возникают какие-либо объективные ограничения для продавцов и покупателей, то тогда имеет место структуры несовершенной конкуренции, требующие корректировки со стороны государства.
Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие государственных ограничений, выступающих в самых различных формах.
Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская Медицинская Ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Ею ограничиваются набор на медицинские факультеты, увеличивается плата за обучение, контролируется приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Необходимо отметить наличие дополнительных искусственных барьеров для производителей медицинских услуг при их выходе на рынок: частые аттестации, необходимость получения новой лицензии при переезде врача из штата в штат и т.п.
Отмеченные выше ограничения конкуренции и информации означают, что рынок медицинских услуг существенно отличается от рынка совершенной конкуренции. В условиях совершенной конкуренции, в случаях, если фирма открывает лучший способ производства какого-либо товара, она просто снижает цены и таким образом отбирает покупателей у других производителей. Производство всегда эффективно, а цены отражают издержки производства наиболее умелых производителей. Если эти условия не выполняются, то могут выжить и те производители, у которых цены значительно превысят издержки производства. Когда товар неоднороден и покупатель не слишком хорошо информирован, тогда ему сложно определить, что означает более низкая цена — сигнал о возможности более выгодно покупки или о низком качестве товара/услуги. А когда покупатели информированы о ценах, то фирмы могут их поднять выше уровня цен равновесия только при ограничении числа продавцов или ограниченном числе покупателей.
Можно схематично показать отличия товарного рынка совершенной конкуренции от той рыночной структуры, которая характерна в целом для рынка медицинских услуг (табл.4).
Таблица 4

Отличия товарного рынка совершенной конкуренции от рынка медицинских услуг

Исходя из приведенного сравнения, следует, что рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия. Эти обстоятельства неизбежно накладывают свой отпечаток на поведение производителей медицинских услуг (ЛПУ), изменение их первоочередных целей, систему ценообразования, что также требует регулирования происходящих процессов в этих рыночных структурах со стороны государства.
Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма:
— часть медицинских услуг обладает свойством «общественных товаров» (или «общественных благ») (одной из особенностей «общественных благ» является их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке);
— недостаточная информированность потребителя, информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг деформирует обычное взаимодействие спроса и предложения;
— особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи: объем и качество потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности населения – это, естественно, нарушает механизм рыночного ценообразования в здравоохранении.
В связи с этим чрезвычайно важно обратить внимание на факторы, определяющие спрос и предложение медицинских услуг. Ключевую роль здесь играет цена медицинской услуги, которая, с одной стороны, определяет спрос и предложение, а с другой стороны, в условиях свободного ее изменения балансирует их. Для того чтобы строить прогнозы относительного изменения величины спроса или предложения при изменении цены, необходимо знать количественные параметры этих изменений. Наиболее распространенной количественной характеристикой спроса является так называемая ценовая эластичность спроса.
Ценовая эластичность спроса измеряется как отношение процентного приращения объема спроса на товар (услугу) к процентному уменьшению цены данного товара при прочих равных условиях. Она показывает, на сколько процентов увеличится объем спроса при уменьшении цены услуги на один процент. Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью, это и означает, что коэффициент эластичности меньше единицы. По оценкам ряда специалистов США коэффициент ценовой эластичности спроса на стационарную медицинскую помощь в среднем равен 0,7 (исключение — косметическая хирургия), а во многих случаях он колеблется от 0,2 до 0,7. Это означает, что при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена (при повышении цены, скажем, на 10% спрос сократится на 2-7%).

На предложение и спрос действует не только цена, но и ряд других факторов: детерминанты спроса и предложения. К детерминантам спроса относятся уровень доходов и платежеспособность населения, структура медицинских услуг и их стоимость, распространенность заболеваний, и уровень информированности пациентов о них, «форсирование спроса» медицинскими работниками и многое другое. Детерминантами предложения являются такие факторы, как количество врачей, стоимость медицинского оборудования, совершенствование медицинского оборудования, появление новых конкурентов и др.

Рынок медицинских услуг — это совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, врачебного воздействия и профилактики.

Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возможность их взаимодействия.

Активное участие государства в мероприятиях, направленных на социальные блага граждан можно рассмотреть как процесс формирования государством социально ориентированной экономики. Этот процесс направляется на повышение эффективности использования внутренних ресурсов страны и обеспечение конкурентоспособности товаров и услуг через развитие особенностей рыночной экономики в социальной сфере.

Социальное регулирование в основном связано с назначением минимального размера пенсий, заработной платы, обеспечением соответствия качества пищевых продуктов, объема и качества оказываемых населению медицинских услуг, объема социальных льгот, предоставляемых населению определенным стандартам.

Таким образом, государственное регулирование социальной сферы в современных условиях является одной из основных функций Правительства нашего государства. Как было отмечено, одним из приоритетных направлений государственного регулирования социальной сферы является охрана здоровья граждан страны. Контроль со стороны государства за состоянием сферы здравоохранения, в том числе рынка медицинских услуг объясняется следующими:

1. Управление сферой здравоохранения невозможно только с помощью рыночных механизмов, поскольку состояние здоровья населения относится к категории общественных благ, и сама система здравоохранения требует уровень финансирования, который не может быть обеспечен только рыночными отношениями в сфере.

2. Государство заинтересовано в регулировании сферы здравоохранения во избежание некоторых негативных последствий, присущих рыночным отношениям.

Поскольку большая часть учреждений здравоохранения нашей страны является собственностью государственных и муниципальных органов, расходы медицинских организаций покрываются за счет средств республиканского и местных бюджетов. Это показывает особую роль бюджетной политики в системе государственного регулирования сферы здравоохранения. В целом, бюджетная политика в сфере здравоохранения, выполняя роль основного инструмента государственного регулирования, направляется на осуществление государственной политики в здравоохранении и решает следующие задачи:

— удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах;

— обеспечение соответствия объема и качества оказываемых населению медицинских услуг установленным стандартам;

— контроль за рациональным использованием ресурсов здравоохранения, выделенных из государственного бюджета;

— создание благоприятных условий для развития приоритетных направлений сферы здравоохранения и медицинской науки;

— выравнивание объема медицинских услуг, оказываемых населению в регионах.

Основные направления государственного регулирования здравоохранения связаны с решением актуальных проблем, связанных с правовыми, организационными, экономическими и другими вопросами. К ним можно отнести следующие направления:

Во-первых, одним из основных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения является обеспечение бюджетного финансирования отрасли. В последние годы намечается рост финансовых ресурсов, выделенных из государственного бюджета на сферу здравоохранения страны. Однако, в сравнении с нормативом финансирования сферы, рекомендованным Всемирной Организацией Здравоохранения (не менее 5 % от ВВП) уровень обеспечения сферы охраны здоровья граждан нашей страны финансовыми ресурсами очень низкий (2,5-2,7 % от ВВП).

В этой связи, особую актуальность представляют вопросы увеличения объема финансирования здравоохранения из государственнго бюджета и формирования дополнительных источников финансирования сферы.

Во-вторых, необходимо регулирование контроля со стороны государственных органов власти за деятельностью учреждений здравоохранения. В нашей стране контроль за деятельностью медицинских организаций осуществляется в нескольких аспектах. В первую очередь, это связано с контролем за собственным имуществом собственника. В связи с данным аспектом контроля на практике на достаточном уровне осуществляется контроль за финансово-хозяйственной деятельностью медицинских учреждений. Однако, сегодня стало невозможным детальный контроль в силу многопрофильности медицинских услуг и масштабности их производства. Вместе с этим, контрольная функция контролирующих органов не ограничиваясь только проверкой деятельности медицинских организаций, должна осуществить наблюдение за оказанием медицинскими организациями социально значимых услуг с высоким уровнем знания и квалификации. В качестве основного инструмента проведения такого контроля можно использовать лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.

В-третьих, необходимо указать субсидиарную ответственность собственника по обязательствам медицинской организации. В большинстве случаев это не стимулирует медицинские организации рациональному использованию выделенных средств, поскольку в таких случаях любые обязательства медицинских учреждений погашаются за счет государтсва или других финансирующих сторон. В свою очередь, такая ситуация требует жесткого контроля за обязательствами медицинских организаций со стороны собственника. Такой порядок (т.е. осуществление жесткого контроля без использования стимулирующих мер) препятствует внедрению новых экономических механизмов и эффективному использованию ресурсов, выделенных финансирующей стороной.

В-четвертых, любые изменения, происходящие в сфере здравоохранения должны быть обеспечены нормативно-правовой базой. В этой связи нужно отметить, что деятельность системы здравоохранения нашей страны на достаточном уровне обеспечена нормативно-правовыми актами. К основным из них можно отнести Конституцию Республики Казахстан и Закон «Об охране здоровья граждан Республики Казахстан». В приложение к ним действуют различные приказы, постановления, правила Министерства здравоохранения. Однако большинство вышеназванных нормативно-правовых актов полностью не расскрывает вопросы, касающиеся деятельности учреждений здравоохранения. Вместе с этим, большей части нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность сферы здравоохранения характерны следующие недостатки: большинство из этих актов ( в основном программы развития) не имеет достаточного финансового обеспечения и имеет декларативный характер; отдельные нормы противоречат друг другу; недостаточная прозрачность в распределении полномочий между различными уровнями органов управления и т.д. В связи с этим возникает необходимость проведения периодической ревизии нормативно-правовых актов, действующих в системе здравоохранения с привлечением высококвалифицированных специалистов в области юриспруденции. Такие меры имели бы огромное влияние на постоянное совершенствование нормативно-правовой базы отрасли.

Другая сторона проблем, касающихся нормативно-правовой базы сферы здравоохранения связана с изменениями организационно-правовых форм учреждений здравоохранения. Преобразование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в другие организационно-правовые формы безусловно расширило бы их полномочия в части самостоятельного управления ресурсами и определения заработной платы медицинского персонала. Поэтому, наиболее перспективным направлением в преобразовании ЛПУ в другие организационно-правовые формы является акционирование. Данные меры можно рассмотреть как одно из приоритетных направлений модернизации системы охраны здоровья населения.

Предлагаемые меры безусловно повысят экономическую эффективность деятельности учреждений здравоохранения. Вместе с этим, законодательные акты, направляемые на регулирование сферы здравоохранения не должны нарушать сформированные правовые отношения в сфере, а должны обеспечить их дальнейшее совершенствование. И, самое главное, согласно Конституции РК принятые и принимаемые в сфере нормативно-законодательные акты должны обеспечить граждан Республики Казахстан гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи.

Одним из основных методов государственного регулирования сферы здравоохранения является система государственного заказа. В настоящее время медицинские организации страны участвуют в тендерах, организуемых Министерством здравоохранения для получения государственного заказа на оказание медицинских услуг населению. Согласно правилам государственного заказа расчеты производятся: в амбулаторно-поликлиническом звене – по подушевому нормативу, в стационарах – на основе пролеченных больных, в системе скорой медицинской помощи – на основе количества вызовов.

Сегодня большинство ЛПУ работает на основе государственного заказа. Государственный заказ – это совокупность бесплатных медицинских услуг населению определенного региона за счет государственного бюджета. С помощью данного инструмента государство регулирует рыночные отношения в сфере здравоохранения. В последнее время в государственном заказе наряду с государственными медицинскими организациями участвуют и частные лечебные учреждения. В связи с тем, что государственный заказ рассчитывается на количество пролеченных больных, у медицинских организаций появляется стимул вылечить как можно большее число больных за короткий период времени. Нужно отметить, что такой метод финансирования значительно повысил интенсивность работы ЛПУ и сократил длительность госпитализации в стационарах, действовавших до этого на основе показателей койко-дней. Однако, метод финансирования на основе пролеченных больных имеет и другую сторону: у медицинских учреждений в целях повышения количества пролеченных больных появляется заинтересованность лечить только легкие медицинские случаи. В связи с этим представляется необходимым разместить государственный заказ на основе метода финансирования стационаров по клинико-затратным группам. В данном случае стоимость заболеваний определяется на основе сложности и объема вложенного медицинским персоналом труда, и, поэтому, больницы для того, чтобы привлечь больший объем финансовых ресурсов, будут заинтересованы в лечении наиболее тяжелых и затратоемких заболеваний.

Опыт многих государств с развитой рыночной экономикой доказал невозможность гармоничного развития рыночных отношений без участия государства. Здравоохранение, которое является отраслью экономики, имеющей более общественный характер, особенно нуждается во вмешательстве государства в рыночные отношения, возникающие в сфере. В этой связи роль государства в регулировании сферы здравоохранения особенно сильно отражается на осуществлении мер, направленных на модернизацию отрасли.

Анализируя с этих позиций сферу здравоохранения во многих развитых странах, следует отметить наличие таких ограничений, выступающих в самых различных формах. Так, например, важную роль в искусственном сдерживании предложения медицинских услуг в США играет Американская медицинская ассоциация, объединяющая около половины всех частнопрактикующих врачей. Ею ограничиваются набор на медицинские факультеты, увеличивается плата за обучение, контролируется приток врачей-эмигрантов и их доступ к занятиям медицинской практикой. Без ведома ассоциации не могут быть одобрены сколько-нибудь значительные инициативы, касающиеся медицинского обслуживания.

Рынок совершенной конкуренции Рынок медицинских услуг
Большое количество продавцов Число продавцов ограничено, существуют ограничения входа на рынок, возможны даже ситуации, близкие к естественной монополии.
Однородность товара Неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность.
Хорошая информированность покупателей Несовершенная информация
Возможность сопоставления цены товара и его качества Невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества.
Производители стремятся к максимизации прибыли Наличие большого числа государственных или частных “бесприбыльных” организаций.
Реализация продукции осуществляется, как правило, напрямую. В большинстве случаев требуется участие “третьей стороны” – компетентного посредника, который и оплачивает значительную часть медицинских услуг.

Литература:

1. Экономика здравоохранения: учебное пособие под ред. А.В. Решетникова – 2-е изд.-М., 2007г.- 272.

2. Экономическая теория: Учебник/Под ред. В.И. Видяпина, А.И. Добрынина, Г.П. Журавлевой, Л.С. Тарасовича. — С.-П., 2004.

3. Курс экономической теории/Под общей ред. М.Н. Чепурина и Е.А. Киселевой — М, 2004.

4. Экономическая теория в условиях рыночных преобразований: Учебное пособие. Аубакиров Я.А. — А., 2003.

5. Рыночная экономика Казахстана: проблемы становления и развития. – В двух томах / Под ред. М.Б. Кенжегузина. — А., 2001.

6. Государственное регулирование экономики в условиях Казахстана: теория, опыт, проблемы. Мамыров Н.К., Ихданов Ж. — А.: Экономика, 1998.

Дополнительная:

1. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».

2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 гг.

3. Гражданский кодекс.

4. Экономика и управление здравоохранением: учебное пособие. Л.Ю.Трушкина, Р.А.Тлепцеришев, А.Г.Трушкин, Л.М. Демьянова — Ростов на Дону: Феникс, 2003. – 384 с.

5. Социальная энциклопедия: А.П. Редкая, Г.Н. Горкин, Е.Д. Катульская и др. – М., БРЭ, 2000. – 438 с.

6. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина– М.: Медицина, 2002.г. 416 с.

7. «Старшая медицинская сестра», Журнал, МЦФЭР — Казахстан, Алматы.

8. Журнал «Главная медицинская сестра», Москва.

9. Журнал «Сестринское дело». Москва.

10. Журнал «Медсестра», Москва.

Контрольные вопросы:

1. Понятие «Рынка».

2. Понятие «Конкуренции».

3. Основные элементы экономической системы.

4. Главная отличительная черта свободной рыночной экономики.

5. Функции рынка.

6. Частная собственность как основа рынка.

7. Виды рынка.

8. Типы рыночных отношений.

9. Инфраструктура рынка.

10. Рынок медицинских услуг.

Лекция № 4.

Тема: Планирование здравоохранения.

Цель: научить основным принципам планирования здравоохранения.

Планирование является одним из важнейших видов экономической работы.

Планирование здравоохранения — это обоснование и разработка определенного соотношения потребностей населения в медицинской помощи, лекарственном обеспечении и санитарно-противоэпидемическом обслуживании с возможностями их удовлетворения.

Основные принципы планирования здравоохранения:

— Научно-техническая обоснованность планов.

— Выделение приоритетных проблем.

— Сочетание текущего и перспективного планирования.

— Сочетание отраслевого и территориального планирования.

— Экономическая эффективность планов.

Основными задачами планирования являются:

— Обеспечение населения гарантированными видами и объемами медицинской помощи.

— Оптимизация бюджетных расходов.

— Эффективное использование ресурсов.

Общая схема планирования может быть представлена в следующем виде:

1. Определение основных целей и функций медицинского учреждения (стационарная или амбулаторная помощь; консультативная или лечебная; специализация).

2. Определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которых ведет к достижению поставленных целей (методы лечения, виды диагностики).

3. Формирование структуры ЛПУ (состав подразделений, система управления).

4. Определение потребности в финансовых, материальных и трудовых ресурсах, необходимых для выполнения объемов лечения.

5. Расчет предполагаемых поступлений средств.

6. Корректировка плановых показателей.

7. Определение показателей, наиболее точно характеризующих степень достижения целей и которые необходимо стимулировать.

В настоящее время действует Приказ МЗ РК «Об утверждении Методики планирования объемов стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи».

Методика регламентирует планирование объемов специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи в круглосуточных и дневных стационарах Республики Казахстан в Единой национальной системе здравоохранения по клинико — затратным группам.

В настоящей Методике используются следующие термины, понятия и их определения:

· базовая потребность в стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи (далее — СМП/СЗМП) — нормативное число пациентов, нуждающихся в лечении в стационаре/дневном стационаре поликлиники;

· дневной стационар (стационарозамещающая помощь) – форма предоставления доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с медицинским наблюдением продолжительностью от четырех до восьми часов в течение дня;

· клинико — затратные группы (далее — КЗГ) — клинически однородные группы заболеваний, сходные по затратам на их лечение;

· коечный фонд — это количество сметных коек в медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь (или суммарно во всех медицинских организациях города, района, области и т.д.);

· койко — день на 1000 населения — показатель обеспеченности населения стационарной (стационарозамещающей) помощью, отражающий число дней,проведенных пациентом на койке медицинской организации, в пересчете на 1000 населения данной территории;

· норматив — экономический или технический показатель норм, в соответствии с которыми производится работа;

· плановая госпитализация — — госпитализация пациента через Портал Бюро госпитализации, в том числе по квотам;

1.7. Особенности рынка медицинских услуг

Рынок медицинских услуг отличается от других рынков тем, что в нем модели спроса и предложения, рассмотренные ранее, на практике применимы не в полной мере.

В классическом рынке человек покупает товары по рыночным ценам, выбирая любого устраивающего производителя, и руководствуется собственными соображениями о ценности покупки.

Его выбор будет определяться собственным бюджетом, ценой продукта и неценовыми детерминантами. При увеличении спроса на товар производители увеличивают его производство, одновременно взвинчивая цены, но потребители на это реагируют отрицательно и сокращают покупки данного товара, переходя на его заменители. Спрос падает, производители товара начинают снижать цены, и часть их уходит с конкретного рынка, меняя специализацию. Цена товара колеблется вокруг точки равновесия. Все это наблюдается на идеальном рынке, который на рынке медицинских услуг не действует в полной мере.

Рынок медицинских услуг имеет ряд основных характеристик: риск заболевания и его неопределенность, внешние эффекты, асимметрия информации между продавцом и покупателем, этические соображения и проблема справедливости, а также государственное вмешательство.

1. Риск заболевания и его неопределенность связаны с тем, что потребность в медицинских услугах возникает обычно внезапно, и никто не может быть уверен, что с ним не случится какая-либо неприятность. Поэтому человек либо должен иметь деньги, для того, чтобы рассчитаться с врачом за оказанные услуги, либо рассчитывать, что за оказание медицинской помощи за него кто-нибудь заплатит (государство или какой-либо спонсор).

Одним из способов оплаты медицинских услуг является страхование. Для определенного периода времени можно статистически достоверно оценить количество лиц, которым потребуется медицинская помощь, и сумму, необходимую для оплаты медицинских услуг, иначе говоря – оценить риск. Тогда эти лица могут объединиться, сложить вместе относительно небольшие суммы, и из этого страхового резерва оплачивать помощь тем, кому она потребуется.

Однако в системах медицинского страхования, как государственного, так и частного существует проблема перепотребления медицинских услуг – неизбежная черта медицинского страхового рынка, известная как «эгоизм». Эгоизм бывает двух типов – эгоизм пациента (потребителя) и эгоизм доктора (производителя).

Эгоизм потребителя связан, в основном, с двумя факторами. Во-первых, человек, застраховавшись на случай болезни, перестает ее опасаться, меньше заботится о здоровом образе жизни, в результате чего у него могут развиться заболевания, и вырасти потребление медицинских услуг. Во-вторых, застраховавшись, пациент получает медицинские услуги бесплатно в момент потребления или с небольшими условными доплатами. Таким образом, исчезают ценовые сигналы, действующие на рынке между производителем и потребителем, и происходит перепотребление «бесплатных» медицинских услуг (пациент обращается за медицинской помощью и тогда, когда мог бы без нее обойтись, затягивает лечение и т.д.).

Эгоизм производителей возникает, часто, там, где производители получают вознаграждение по гонорарному принципу, и у докторов возникают стимулы рекомендовать пациенту необязательные или даже ненужные обследования и процедуры, тем самым, стимулируя излишний спрос на медицинские услуги и вызывая их перепотребление.

Существуют способы компенсации перепотребления медицинских услуг, направленные как на пациента, так и на врачей. Эти способы можно разбить на две категории, ценовые и неценовые (Табл. 1.3, 1.4).

Ценовые регуляторы широко применяются в системах частного и обязательного медицинского страхования, а неценовые – в государственных (интегрированных) системах здравоохранения.

Таблица 1.3. Способы компенсации эгоизма пациента,

снижающие перепотребление медицинских услуг

Ценовые Неценовые
· использование соплатежей в момент потребления медицинской помощи;

· неполная компенсация расходов (для схемы возмещения)

· ограничение выбора числа производителей медицинских услуг для пациента

· ограничение количества процедур докторами

· листы ожидания для некоторых видов лечения и обследования

Таблица 1.4. Способы компенсации эгоизма врача,

снижающие перепотребление медицинских услуг.

Ценовые Неценовые
· выплата заработной платы врачам по жестким ставкам

· применение подушевого финансирования;

· оплата законченных случаев;

· финансирование медицинских услуг методом глобального бюджета;

· использование схем фондодержания (когда врачи первичного звена покупают нужные услуги для пациентов)

· контроль над деятельностью производителей медицинских услуг

· премирование за достижение требуемых результатов

· ограничение перечня выписываемых (бесплатных) медикаментов со штрафами при нарушении

· интегрированные схемы управления ресурсами

2. Внешние эффекты являются существенной характеристикой рынка медицинских услуг. Так, своевременная вакцинация одних контингентов населения (например, от гриппа) может привести к тому, что привитые лица не заболеют и не заразят других людей, при этом, последние также не захворают и не явятся новым источником распространения инфекции.

3. Асимметрия информации между доктором и пациентом проявляется в уникальной возможности врачей оказывать влияние на спрос медицинских услуг. В связи с этим возникает вопрос, действуют ли доктора всегда исключительно в интересах пациентов? Теоретически доктор должен дать пациенту всю информацию, чтобы пациент мог сам принять решение, а затем выполнить решение пациента. Фактически доктора зачастую руководствуются собственными экономическими мотивами, особенно при гонорарной системе оплаты и часто назначают не всегда нужное обследование и лечение. Это явление носит название «спрос, стимулируемый производителями».

Система здравоохранения носит такой характер, что потребитель медицинских услуг очень плохо осведомлен о медицинских услугах, которые он покупает, возможно, меньше, чем о любых других приобретаемых услугах. В большинстве случаев решение о выборе конкретной медицинской помощи принимается врачами: диагностика, лечение, прием лекарств, госпитализация, периодичность повторных посещений врача – все это в значительной мере происходит под контролем врача. Хотя потребитель может принимать участие в регулировании рынка, но его участие гораздо более ограничено, чем в практически любой другой области финансово-хозяйственной деятельности. Поэтому в большинстве случаев медицинские услуги в интересах пациентов приобретают квалифицированные посредники – страховщики (в некоторых системах здравоохранения – государство).

4. Этические соображения и проблема справедливости.

Общество считает, что если человек не может купить себе автомобиль или дачный участок – это его личное дело, однако если люди не имеют доступа к базовой медицинской помощи – это несправедливо и рассматривает охрану здоровья, как «привилегию» или «право» и не хочет распределять ее только по ценам или доходам.

5. Государственное вмешательство вызвано тем, что функционирование частного медицинского рынка вызывает много проблем для населения. Это обосновывает целесообразность правительственного вмешательства, которое носит различные формы в различных странах.

Отличается лишь степень вмешательства. Так, в стране с преимущественно частной системой медицинского страхования – США, 40% средств на здравоохранение поступает через государственные программы Медикэр и Медикэйд. Все страны постоянно изменяют степень правительственного вмешательства – усиливают там, где оно слабо, и ослабляют там, где оно слишком сильно. Например, от жесткой системы государственного здравоохранения, страны ближнего зарубежья и Восточной Европы, а также Россия перешли в большинстве к конкурентной модели ОМС, к которой не были готовы. Такая модель не принесла ни врачам, ни пациентам ожидаемых ими результатов в виде увеличения благосостояния с одной стороны, и повышения качества лечения с другой стороны. Столкнувшись со сложностями введения ОМС, многие лица, говорят о необходимости вернуться назад в те условия, когда существовала чисто государственная система медицинского страхования. При этом они упускают из виду тот аспект, что такая система уже не будет приемлема для общества, и не обеспечит требуемой эффективности здравоохранения.

Действительно, если представляется оптимальным поручить государству обеспечение сбора средств на здравоохранение с перераспределением дохода от богатых к бедным (то есть устанавливать обязательные взносы пропорциональные их доходу), то вызывает сомнение, должно ли государство от имени общества покупать все медицинские услуги и их же оказывать. Опыт России и других стран с государственной системой здравоохранения показал, что государство, решая задачу глобально, не способно гарантировать объем и качество помощи конкретному пациенту и защищать его интересы. С этой задачей лучше справляются конкурирующие страховщики и частные медицинские организации. При этом государство может регулировать их деятельность, обеспечивать ее некоммерческий характер и обеспечивать экономичность деятельности страховщиков.

Вмешательство государства проявляется еще и в установлении особых «правил игры», направленных на защиту пациентов и проявляющихся в обязательном лицензировании и аккредитации лиц, оказывающих медицинские услуги, у которых знания и материально-техническое оснащение соответствуют профессиональным стандартам.

Торговля медицинскими услугами имеет отношение не только к экономике, но и к политике. Установление контроля над медицинскими услугами играет важную роль. Анархия в этом вопросе может представлять угрозу для государства, именно поэтому практически все страны разрабатывают меры регулирования этой сферы услуг с помощью разнообразного набора экономических и правовых форм и методов воздействия на хозяйственные процессы в здравоохранении.

С помощью административных методов регулируется деятельность ЛПУ финансируемых из бюджета. Государство, как собственник создаваемых им структур регулирует работу своих организаций, с целью оптимального (с точки зрения государственных органов) функционирования бюджетного здравоохранения. Это проявляется через издание документов, имеющих обязательное действие (приказы, распоряжения и пр.). В свою очередь руководитель медицинской организации управляет ей в пределах своей компетенции.

К правовым методам регулирования относятся разработка, принятие и реализация законов, постановлений, указов и других нормативных документов, принимаемых государством регламентирующих деятельность организаций здравоохранения всех форм собственности.

Государство разрабатывает специальные законодательные меры регулирования отдельных отраслей услуг. Типичным примером являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», где сказано, что медицинские предприятия всех форм собственности могут осуществлять свою профессиональную деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. При лицензировании оцениваются соответствие условий медицинской деятельности установленному государством отраслевому стандарту. Договорные отношения при предоставлении медицинских услуг регулирует российский Закон «О защите прав потребителей».

Правительство многих стран старается ограничить функционирование различных сект, могущих негативно повлиять на физическое и духовное здоровье граждан своей страны. Так в России был принято ряд мер, направленных на ликвидацию секты Аум Синрике, а Министром здравоохранения был издан соответствующий приказ об исключении из арсенала методов психотерапевтического воздействия методики, лежащей в основе учения Хаббарда (дианетика или сайентология), могущей повлиять на психику человека.

К группе экономических методов относится регулирование здравоохранения путем использования налоговых ставок, льгот и субсидий. Регулирование деятельности государственных ЛПУ ведется также через формирование и использование бюджетных средств, предназначенных для финансирования системы охраны и укрепления здоровья. Отдельно можно выделить организационно-экономические методы, к которым относят создание государственных ведомственных служб здравоохранения (военная, транспортная, судебная медицина, медицина катастроф и пр.), которые находятся исключительно под государственным контролем и выполняют возложенные на них особые задачи.

К социально-психологическим методам регулирования относится создание особого отношения к врачу, как к последней надежде страждущего человека и его особой, гуманной роли в обществе.

Необходимо отметить, что пока еще не одно общество не выработало действенный механизм реализации права человека на здоровье. Этому мешает противоречие между потребностями пациентов, желаниями врачей и ограниченными ресурсами.

Точка зрения пациента состоит в том, что ему нужно получить высококачественное лечение и, по возможности, за меньшие деньги. Врача, помимо выздоровления больного, интересует количество денег, которое будет выделено на здравоохранение и с его точки зрения все сводится к простому вопросу: «Кому вы доверяете, когда вам нужно удалить аппендикс? Врачу или тем лицам (экономистам, политикам, чиновникам), которые решают, сколько денег (собранных за счет налогов или ОМС) выделить на лечение?» С точки зрения распорядителей бюджета простых вопросов не бывает, когда речь идет о миллиардах долларов принадлежащих другим людям.

Врачи часто рассматривают лиц устанавливающих стандарты лечения и нормативы оплаты, как бездушных аналитиков, которые лезут в медицину, забывая об интересах пациентов. Лица, отвечающие за финансирование здравоохранения, полагают (и часто довольно обосновано), что многие врачи игнорируют законные интересы налогоплательщиков и их больше всего волнует защита собственных доходов и свобода назначать те анализы и процедуры, которые они считают самыми важными.

Общество действительно не готово вкладывать все свои ограниченные ресурсы на поддержание безграничных потребностей здравоохранения. Существует ряд моментов, имеющих не меньшую социальную ценность, такие как: экологическая программа, помощь малоимущим, содержание армии, милиции, образование и т.п. Все они требуют финансирования. Однако высшим приоритетом является жизнь человека и его здоровье. Поэтому задачей экономики здравоохранения, как науки является эффективное использование ограниченных ресурсов для удовлетворения потребностей населения в поддержании здоровья.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *